Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Manejo perioperatório de inibidores de SGLT2 (iSGLT2)

Gabarito: letra C. A conduta mais adequada é suspender o iSGLT2 pelo menos 3 dias antes da cirurgia eletiva, devido ao risco aumentado de cetoacidose diabética euglicêmica (CADE) no perioperatório. Essa recomendação é baseada em consensos de sociedades médicas (como ADA e SBA) e em alertas de órgãos reguladores, que reconhecem o jejum prolongado, a restrição de carboidratos e o estresse cirúrgico como gatilhos para a CADE, mesmo com glicemias normais ou pouco elevadas.

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), como a dapagliflozina, atuam no túbulo proximal renal inibindo a reabsorção de glicose e sódio, promovendo glicosúria e natriurese. Essa classe reduz a glicemia de jejum em cerca de 30 mg/dL e a HbA1c em 0,5% a 1,0%, com baixo risco de hipoglicemia, pois o mecanismo é independente da insulina. Além do controle glicêmico, os iSGLT2 demonstraram benefícios cardiovasculares e renais, sendo recomendados para pacientes com doença cardiovascular estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. No entanto, o uso desses fármacos está associado a um risco aumentado de cetoacidose diabética euglicêmica, uma condição em que a cetoacidose ocorre com glicemia relativamente normal (geralmente < 250 mg/dL), o que pode atrasar o diagnóstico e o tratamento.

A cetoacidose euglicêmica é uma complicação grave e potencialmente fatal, caracterizada por acidose metabólica com ânion gap elevado, cetonemia/cetonúria e glicemia pouco elevada. O mecanismo envolve a redução da glicosúria, que diminui a disponibilidade de glicose para as células, levando a um estado de jejum intracelular relativo, aumento da lipólise e da oxidação de ácidos graxos, com consequente produção de corpos cetônicos. No perioperatório, o jejum prolongado, a restrição de carboidratos, o estresse cirúrgico, a dor, a hipovolemia e a suspensão de outras medicações podem exacerbar esse processo. Por isso, as principais sociedades médicas recomendam a suspensão dos iSGLT2 antes de procedimentos eletivos: pelo menos 3 dias antes para a dapagliflozina e a empagliflozina, e pelo menos 4 dias antes para a canagliflozina e a ertugliflozina. Essa medida visa reduzir o risco de CADE, permitindo que o efeito do fármaco desapareça e que o metabolismo do paciente se ajuste ao estresse cirúrgico.

A alternativa correta (C) reflete exatamente essa recomendação. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: manter o medicamento até o dia da cirurgia (A) ou suspender apenas no dia do procedimento (B) não são suficientes para prevenir a CADE, pois o risco persiste por vários dias após a última dose. A alternativa D, por sua vez, contém um erro conceitual: a insulina não deve ser evitada no perioperatório de pacientes em uso de iSGLT2; pelo contrário, a insulina é frequentemente necessária para controlar a glicemia e suprimir a cetogênese, sendo uma ferramenta importante na prevenção e no tratamento da CADE. A combinação de insulina com iSGLT2 não "potencializa" o risco de CADE; o risco está relacionado ao próprio iSGLT2 e às condições perioperatórias, e a insulina, quando indicada, é parte do manejo seguro.

A pegadinha desta questão está em associar o risco de hipoglicemia (que é baixo com iSGLT2) à segurança do uso perioperatório, quando o risco real é a cetoacidose euglicêmica. O candidato que conhece apenas o perfil de hipoglicemia pode ser levado a manter o medicamento, mas o conhecimento do risco de CADE e das recomendações de suspensão é essencial para a conduta correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter a dapagliflozina até o dia da cirurgia é inadequado. Embora o risco de hipoglicemia seja menor com iSGLT2 em comparação a outras drogas orais (como sulfonilureias), o risco relevante no perioperatório é a cetoacidose diabética euglicêmica, que pode ocorrer mesmo com glicemias normais. A recomendação é suspender o iSGLT2 pelo menos 3 dias antes da cirurgia eletiva, não mantê-lo até o dia do procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a dapagliflozina apenas no dia do procedimento é insuficiente. O risco de cetoacidose euglicêmica persiste por vários dias após a última dose, e o jejum prolongado associado ao uso do medicamento aumenta sim o risco metabólico relevante. A suspensão deve ocorrer com antecedência mínima de 3 dias para a dapagliflozina, conforme recomendações de sociedades médicas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Suspender o iSGLT2 pelo menos 3 dias antes da cirurgia eletiva é a conduta correta, devido ao risco aumentado de cetoacidose diabética euglicêmica no perioperatório. Essa recomendação é baseada em consensos de sociedades médicas (ADA, SBA) e em alertas de órgãos reguladores (ANVISA, FDA), que reconhecem o jejum prolongado, a restrição de carboidratos e o estresse cirúrgico como gatilhos para a CADE. A suspensão com antecedência permite que o efeito do fármaco desapareça e reduz o risco dessa complicação grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Evitar o uso de insulina no perioperatório de pacientes em uso crônico de iSGLT2 é um erro conceitual. A insulina não potencializa o risco de cetoacidose euglicêmica; pelo contrário, a insulina é frequentemente necessária no perioperatório para controlar a glicemia e suprimir a cetogênese, sendo uma ferramenta importante na prevenção e no tratamento da CADE. A combinação de insulina com iSGLT2 é segura e, quando indicada, faz parte do manejo adequado do paciente diabético no perioperatório.

Gabarito: letra C