Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Infecção do Trato Urinário: Abordagem na Emergência

Gabarito: letra C. Em paciente jovem, sem comorbidades, com quadro de cistite não complicada (disúria, polaciúria, febre, leucocitúria e nitrito positivo, sem sinais de gravidade), a conduta adequada é a administração de uma dose inicial de antibiótico parenteral no pronto-socorro, seguida de alta com antibioticoterapia oral — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa estratégia é respaldada pela literatura médica para garantir cobertura imediata e adesão ao tratamento, especialmente quando há febre e sintomas sistêmicos leves.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das causas mais comuns de atendimento em emergências. Ela é classificada em não complicada (quando ocorre em mulheres jovens, não grávidas, sem anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário) e complicada (quando há fatores como gestação, imunossupressão, litíase, cateterismo, ou envolvimento renal). No caso apresentado, a paciente é uma mulher de 33 anos, sem comorbidades, sem gestação, sem cirurgias prévias, com função renal preservada e sem sinais de pielonefrite (como dor lombar ou comprometimento sistêmico importante). Os achados de leucocitúria e nitrito positivo confirmam a suspeita de ITU bacteriana, sendo os agentes mais comuns a Escherichia coli, seguida de Staphylococcus saprophyticus e Klebsiella sp.

A presença de febre e náuseas, embora possa sugerir um quadro mais sistêmico, não configura, por si só, uma ITU complicada, desde que a paciente esteja hemodinamicamente estável e sem disfunção orgânica. A decisão de tratar com dose parenteral inicial e alta com antibiótico oral é uma prática comum e recomendada em diretrizes de emergência, pois garante níveis séricos rápidos do antimicrobiano e permite a continuidade do tratamento em domicílio, reduzindo custos e internações desnecessárias. A escolha do antibiótico oral deve considerar a sensibilidade local e o perfil do paciente; ciprofloxacino é uma opção válida, embora a resistência bacteriana seja uma preocupação crescente.

A alternativa A (nitrofurantoína) e a D (sulfametoxazol+trimetoprima) são opções válidas para cistite não complicada em pacientes sem febre, mas a presença de febre e náuseas no caso sugere a necessidade de uma abordagem mais agressiva, com dose parenteral inicial. A alternativa B (internação com ceftriaxona parenteral) é excessiva para um quadro sem sinais de gravidade, como sepse ou disfunção renal. Portanto, a conduta mais equilibrada e baseada em evidências é a descrita na alternativa C.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a febre, isoladamente, não transforma uma cistite em pielonefrite ou ITU complicada, desde que a paciente esteja estável. A banca explora a tendência do candidato a superestimar a gravidade do quadro e optar por internação, ou a subestimar a necessidade de cobertura parenteral inicial. O critério decisivo é a estabilidade clínica e a ausência de fatores de risco para complicação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína é uma excelente opção para cistite não complicada, mas é contraindicada em quadros com febre e possível envolvimento sistêmico, pois atinge baixas concentrações séricas e não trata pielonefrite. A presença de febre e náuseas no caso sugere a necessidade de uma abordagem com antibiótico que atinja níveis teciduais adequados, o que a nitrofurantoína não oferece. Além disso, a alta hospitalar sem dose parenteral inicial pode atrasar a melhora clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A internação hospitalar com ceftriaxona parenteral é uma conduta excessiva para uma paciente jovem, sem comorbidades, com função renal preservada e sem sinais de sepse ou pielonefrite. A ultrassonografia de vias urinárias não é indicada rotineiramente na primeira infecção não complicada, a menos que haja suspeita de litíase ou obstrução, o que não é o caso. Essa alternativa reflete uma superestimação da gravidade do quadro, levando a custos e riscos desnecessários de internação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A administração de uma dose inicial de ceftriaxona endovenosa no pronto-socorro, seguida de alta com ciprofloxacino oral, é a conduta mais adequada. Essa estratégia garante cobertura antibiótica imediata, especialmente importante na presença de febre, e permite a continuidade do tratamento em domicílio, com menor custo e risco de infecção hospitalar. A ceftriaxona oferece boa cobertura para os principais patógenos da ITU comunitária, e o ciprofloxacino é uma opção oral eficaz, embora a resistência bacteriana deva ser considerada. Essa abordagem é respaldada por diretrizes de emergência e pela prática clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sulfametoxazol+trimetoprima é uma opção válida para cistite não complicada, mas, assim como a nitrofurantoína, não é a escolha ideal quando há febre e sintomas sistêmicos. A resistência bacteriana a esse antibiótico é alta em muitas regiões, e a ausência de dose parenteral inicial pode comprometer a resposta clínica. A conduta mais adequada, considerando o quadro febril, é a administração de antibiótico parenteral no pronto-socorro antes da alta, como descrito na alternativa C.

Gabarito: letra C