Paciente de 26 anos apresenta-se ao pronto atendimento com quadro de cefaleia há 3 dias, náuseas e febre, sem outros sintomas associados. Nega comorbidades ou medicações de uso habitual. Não apresenta alterações nos sinais vitais, além da elevação da temperatura. Não apresenta rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski são negativos. Relata piora da cefaleia após mexer a cabeça horizontalmente por alguns segundos. Hemograma sem alterações. Realizado LCR com o seguinte resultado: celularidade: 153 leucócitos/microL com predomínio de linfócitos, 0 hemácia. Não há alteração em lactato, glicose ou proteína.Considerando as hipóteses diagnósticas mais prováveis, qual a conduta correta para o caso?
AManter antibioticoterapia endovenosa por 48 horas, mesmo considerando o provável caso de meningite viral, enquanto aguarda resultado de culturas e painel molecular (quando disponível no serviço).
BOrientar alta hospitalar com anti-inflamatórios não esteroidais para tratamento de cefaleia, pois o exame físico associado ao resultado do líquor indica baixa probabilidade de meningite.
CProsseguir a investigação de cefaleia com sinais de alarme com tomografia de crânio e, caso negativa, com ressonância magnética, uma vez que está descartada a hipótese de meningite neste cenário.
DManter uso de corticoide, antibiótico empírico, terapia para herpes-vírus e infecções fúngicas, enquanto aguarda resultados de painel molecular (se disponível), pois o exame de líquor possui alta taxa de falso-negativo.
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GabaritoA — Manter antibioticoterapia endovenosa por 48 horas, mesmo considerando o provável caso de meningite viral, enquanto aguarda resultado de culturas e painel molecular (quando disponível no serviço).
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Meningite viral: conduta na suspeita clínica
Gabarito: letra A. O caso é de provável meningite viral (LCR com pleocitose linfocitária, glicose e proteína normais), mas a conduta correta é manter antibioticoterapia empírica por 48 horas enquanto se aguardam culturas e painel molecular, pois a distinção definitiva entre meningite viral e bacteriana não pode ser feita apenas pela análise inicial do LCR — e o atraso no tratamento da meningite bacteriana é uma das principais causas de mortalidade e sequelas. Essa conduta está alinhada com a recomendação de não adiar a antibioticoterapia na suspeita de meningite, conforme a literatura médica sobre o tema.
A meningite é uma inflamação das meninges, as membranas que envolvem o sistema nervoso central. Ela pode ser causada por vírus, bactérias, fungos ou outros agentes. A distinção entre as etiologias é crucial porque o tratamento e o prognóstico diferem drasticamente: a meningite bacteriana é uma emergência médica, com alta mortalidade se não tratada precocemente, enquanto a meningite viral é, em geral, autolimitada e tem bom prognóstico.
O diagnóstico diferencial se baseia fortemente na análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), obtido por punção lombar. As características do LCR ajudam a diferenciar as causas:
Característica
Meningite Bacteriana
Meningite Viral
Meningite Tuberculosa
Aspecto
Turvo
Límpido
Límpido ou opalescente
Glicose
Diminuída
Normal
Diminuída
Proteína
Aumentada
Discretamente aumentada
Aumentada
Celularidade
Neutrófilos (200 a milhares)
Linfócitos (5 a 500)
Linfócitos (25 a 500)
No caso apresentado, o LCR mostra 153 leucócitos/µL com predomínio de linfócitos, glicose e proteína normais — um padrão clássico de meningite viral. No entanto, há sobreposição entre os padrões, e a meningite bacteriana parcialmente tratada ou em fase inicial pode mimetizar uma meningite viral. Por isso, a conduta segura é iniciar antibioticoterapia empírica e mantê-la até que os resultados de cultura e, se disponível, do painel molecular (PCR multiplex) afastem a etiologia bacteriana. O período de 48 horas é uma janela razoável para esses resultados, e a literatura médica reforça que não se deve atrasar a administração de antimicrobianos na suspeita de meningite bacteriana.
A alternativa A está correta porque reflete exatamente essa conduta: manter antibiótico endovenoso por 48 horas, mesmo diante da provável meningite viral, enquanto se aguardam os resultados definitivos. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: a B subestima o risco e orienta alta sem tratamento; a C descarta erroneamente a meningite e propõe investigação por imagem; a D é excessiva, incluindo corticoides, antifúngicos e terapia anti-herpética sem indicação clínica ou laboratorial.
A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o caso como "meningite viral" e liberar o paciente, ignorando que o diagnóstico definitivo depende de exames que ainda não estão disponíveis. A banca explora a confusão entre o padrão liquórico típico e a conduta clínica segura.
Meningite: conduta na suspeita: LCR viral (linfócitos, glicose normal) (Provável meningite viral, Não exclui bacteriana); Conduta correta (Antibiótico empírico EV, Manter por 48h, Aguardar cultura/PCR); Condutas inadequadas (Alta com AINE, Só neuroimagem, Corticoide + antifúngico + anti-herpético)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é manter a antibioticoterapia endovenosa por 48 horas, mesmo considerando o provável caso de meningite viral, enquanto se aguardam os resultados de culturas e do painel molecular (quando disponível). Isso porque o padrão liquórico de meningite viral (pleocitose linfocitária, glicose e proteína normais) não exclui com certeza a meningite bacteriana, especialmente em fases iniciais ou com uso prévio de antibióticos. O atraso no tratamento da meningite bacteriana é uma das principais causas de mortalidade e sequelas, portanto, a conduta prudente é manter o antibiótico empírico até que os exames definitivos afastem a etiologia bacteriana.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Orientar alta hospitalar com anti-inflamatórios não esteroidais é inadequado. Embora o exame físico e o LCR sugiram baixa probabilidade de meningite bacteriana, essa probabilidade não é zero. A meningite bacteriana pode apresentar-se com LCR de padrão viral em fases iniciais ou após uso parcial de antibióticos. Além disso, a cefaleia com febre e pleocitose no LCR exige investigação e tratamento adequados, não apenas analgesia. A conduta de alta sem tratamento ignora o risco de evolução desfavorável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Prosseguir a investigação com tomografia e ressonância magnética está errado porque a hipótese de meningite não está descartada. O LCR com pleocitose linfocitária e febre é altamente sugestivo de meningite, e a conduta não deve ser apenas investigar outras causas de cefaleia. A neuroimagem pode ser necessária em casos de suspeita de complicações ou contraindicações à punção lombar, mas não substitui o tratamento empírico e a investigação microbiológica. A alternativa erra ao afirmar que a meningite está descartada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Manter uso de corticoide, antibiótico empírico, terapia para herpes-vírus e infecções fúngicas é excessivo e inadequado. O LCR não sugere meningite fúngica (que costuma ter glicose baixa e proteína alta) nem encefalite herpética (que cursaria com alteração de consciência ou sinais focais). O uso de corticoide não é indicado rotineiramente na suspeita de meningite viral, e a terapia antifúngica e antiviral não tem indicação neste cenário. A alternativa erra ao propor um tratamento abrangente sem base clínica ou laboratorial, embora o antibiótico empírico isolado seja parte da conduta correta.