Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Tromboembolismo Pulmonar: Estratificação de Risco e Conduta Inicial

Gabarito: letra B. Na suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), a conduta inicial é guiada pela probabilidade pré-teste, estimada por escores clínicos como Wells ou Geneva. Para pacientes de médio risco pré-teste, a recomendação é iniciar anticoagulação com enoxaparina 1 mg/kg SC e solicitar dímero-D para confirmar ou excluir o diagnóstico. A alternativa B espelha exatamente essa conduta, enquanto as demais trocam a dose da enoxaparina ou o exame indicado para cada estrato de risco.

O tromboembolismo pulmonar é uma emergência potencialmente fatal, e a abordagem inicial depende da probabilidade pré-teste de o paciente realmente ter a doença. Essa probabilidade é estimada por escores clínicos validados, como o escore de Wells ou o escore de Geneva revisado, que classificam o paciente em baixa, média ou alta probabilidade. Essa classificação é crucial porque define quais exames serão realizados e se a anticoagulação deve ser iniciada imediatamente ou aguardando confirmação diagnóstica.

Para pacientes com baixa probabilidade pré-teste, a conduta é solicitar o dímero-D. Se o resultado for negativo, o diagnóstico de TEP é praticamente excluído, dado o alto valor preditivo negativo do exame. Se for positivo, exames de imagem, como a angiotomografia computadorizada de tórax, são necessários para confirmar o diagnóstico. Nesses pacientes, a anticoagulação geralmente não é iniciada antes da confirmação, pois o risco de sangramento pode superar o benefício.

Para pacientes com média probabilidade pré-teste, a conduta é mais agressiva. Além do dímero-D, recomenda-se iniciar anticoagulação empírica com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina na dose de 1 mg/kg SC a cada 12 horas, enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica. Essa estratégia visa reduzir o risco de eventos tromboembólicos recorrentes e a mortalidade, caso o diagnóstico seja confirmado. O dímero-D, nesse contexto, ajuda a decidir se a angiotomografia será necessária: se negativo, exclui o diagnóstico; se positivo, confirma a necessidade de imagem.

Para pacientes com alta probabilidade pré-teste, a conduta é ainda mais imediata. A anticoagulação deve ser iniciada imediatamente, sem aguardar exames confirmatórios, e o paciente deve ser encaminhado diretamente para a angiotomografia computadorizada de tórax (ou cintilografia ventilação-perfusão, se houver contraindicação). O dímero-D não é útil nesse cenário, pois um resultado negativo não exclui o diagnóstico em pacientes de alto risco. A dose de enoxaparina, nesse caso, também é de 1 mg/kg SC a cada 12 horas, e não 1,5 mg/kg.

A estratificação de risco após o diagnóstico de TEP é diferente da probabilidade pré-teste. Uma vez confirmado o TEP, o paciente é classificado em risco alto, intermediário (subdividido em intermediário-alto e intermediário-baixo) ou baixo, com base em critérios como instabilidade hemodinâmica, disfunção de ventrículo direito (VD) e biomarcadores cardíacos (troponina e BNP). Essa estratificação orienta o tratamento, incluindo a necessidade de trombólise em pacientes de alto risco. No entanto, a questão aborda a suspeita de TEP, ou seja, o momento antes da confirmação diagnóstica, quando a probabilidade pré-teste é o guia principal.

A pegadinha da questão está em confundir a probabilidade pré-teste (que orienta a investigação diagnóstica) com a estratificação de risco pós-diagnóstico (que orienta o tratamento). Além disso, a dose de enoxaparina é um ponto crítico: a dose terapêutica é de 1 mg/kg SC a cada 12 horas, e não 1,5 mg/kg, que é a dose utilizada em outras indicações, como na trombose venosa profunda com peso extremo ou em casos específicos. A alternativa D também erra ao mencionar "angiotomografia de aorta" em vez de "angiotomografia de tórax" (ou angio-TC de artérias pulmonares), que é o exame correto para avaliar TEP.

Guarde a fronteira entre probabilidade pré-teste e estratificação de risco pós-diagnóstico: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão cobra a conduta inicial na suspeita de TEP, que é baseada na probabilidade pré-teste, e não na gravidade do TEP já confirmado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes de baixo risco pré-teste têm indicação de enoxaparina 1 mg/kg SC e dímero-D. O erro está em indicar anticoagulação empírica para pacientes de baixa probabilidade pré-teste. Nesses casos, a conduta é solicitar apenas o dímero-D; a anticoagulação só é iniciada se o dímero-D for positivo e o diagnóstico for confirmado. Iniciar anticoagulação em todos os pacientes de baixo risco exporia muitos pacientes sem TEP a riscos desnecessários de sangramento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que pacientes de médio risco pré-teste têm indicação de enoxaparina 1 mg/kg SC e realização de dímero-D. Essa é a conduta recomendada pelas principais diretrizes, como as da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da American Society of Hematology (ASH). A anticoagulação empírica é iniciada imediatamente, e o dímero-D é solicitado para auxiliar na decisão sobre a necessidade de exames de imagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes de alto risco pré-teste têm indicação de enoxaparina 1,5 mg/kg SC e dímero-D. Há dois erros: (1) a dose correta de enoxaparina para tratamento de TEP é 1 mg/kg SC a cada 12 horas, e não 1,5 mg/kg; (2) em pacientes de alta probabilidade pré-teste, o dímero-D não é recomendado, pois um resultado negativo não exclui o diagnóstico. A conduta correta é iniciar anticoagulação imediatamente e encaminhar para angiotomografia de tórax.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes de médio risco pré-teste, com PERC positivo, têm indicação de enoxaparina 1,5 mg/kg SC e angiotomografia de aorta. A alternativa apresenta múltiplos erros: (1) o PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) é um critério para excluir TEP em pacientes de baixo risco, e não para indicar exames em médio risco; (2) a dose de enoxaparina está errada (1,5 mg/kg em vez de 1 mg/kg); (3) o exame correto é a angiotomografia de tórax (angio-TC de artérias pulmonares), e não "angiotomografia de aorta".

Gabarito: letra B