Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau: Mobitz I × Mobitz II

Gabarito: letra A. No BAV de 2º grau Mobitz I (Wenckebach), o intervalo PR se alonga progressivamente até que uma onda P não conduz; após o batimento bloqueado, o PR retorna ao valor basal, de modo que o PR do batimento conduzido antes do bloqueio é maior que o PR do batimento conduzido depois — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais invertem o padrão eletrocardiográfico ou o prognóstico dos dois tipos.

O bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau é caracterizado pela falha intermitente da condução do estímulo atrial para os ventrículos, com algumas ondas P não seguidas de QRS. A distinção entre os tipos Mobitz I e Mobitz II é essencial porque reflete níveis diferentes de bloqueio e, portanto, prognósticos e condutas distintos.

Mobitz I (Wenckebach): há um prolongamento progressivo do intervalo PR, batimento a batimento, até que uma onda P deixa de conduzir (o chamado fenômeno de Wenckebach). Após a pausa, o PR retorna ao valor basal e o ciclo recomeça. Esse padrão ocorre, na grande maioria dos casos, no nível do nó atrioventricular (supra-hissiano), sendo geralmente benigno, com QRS estreito e boa resposta à atropina. O prognóstico é favorável, raramente evoluindo para bloqueio total.

Mobitz II: há falha intermitente da condução sem prolongamento prévio do intervalo PR, que permanece fixo nos batimentos conduzidos. Esse padrão indica bloqueio infranodal (no feixe de His ou ramos), frequentemente associado a bloqueio de ramo prévio e QRS largo. É um bloqueio de maior gravidade, com risco significativo de evolução para BAV total e necessidade de marca-passo.

BAV 2:1: quando apenas uma onda P conduz para cada onda P bloqueada, não há duas ondas P conduzidas consecutivas para avaliar o comportamento do PR. Portanto, não é possível classificar com segurança como Mobitz I ou Mobitz II apenas pelo ECG de repouso, embora na prática clínica seja comum descrevê-lo como Mobitz II. A distinção pode ser feita por indícios indiretos, como a presença de periodicidade de Wenckebach em outros momentos do traçado ou a largura do QRS.

A pegadinha central da questão está em inverter as características dos dois tipos: a banca troca o padrão de PR (progressivo × fixo) e o prognóstico (benigno × grave). Guarde a fronteira: Mobitz I = PR progressivo + nó AV + benigno; Mobitz II = PR fixo + infranodal + grave — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o fenômeno de Wenckebach: no batimento conduzido imediatamente antes do bloqueio, o intervalo PR está no seu valor máximo (após o alongamento progressivo); no batimento conduzido depois do bloqueio, o PR retorna ao valor basal, menor. Portanto, o PR do batimento pré-bloqueio é maior que o do pós-bloqueio. Essa é a assinatura eletrocardiográfica do Mobitz I.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que no Mobitz II o intervalo PR se alonga progressivamente antes do bloqueio. Isso é exatamente o oposto: no Mobitz II o PR é fixo nos batimentos conduzidos, sem prolongamento prévio. O alongamento progressivo é a característica do Mobitz I. A banca inverteu o padrão de PR dos dois tipos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que no BAV 2:1 é sempre possível distinguir Mobitz I de Mobitz II pelo ECG de repouso. Incorreto: no BAV 2:1 não há duas ondas P conduzidas consecutivas para avaliar o comportamento do PR, portanto não é possível classificar com segurança. A distinção exige indícios indiretos (periodicidade de Wenckebach em outros momentos, largura do QRS, resposta a atropina).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o Mobitz I é geralmente mais grave e com maior risco de evolução para bloqueio total que o Mobitz II. É o contrário: o Mobitz I é tipicamente benigno, localizado no nó AV, com baixo risco de progressão; o Mobitz II é o grave, infranodal, com alto risco de BAV total e indicação frequente de marca-passo.

Gabarito: letra A