Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Hipertensão arterial no paciente diabético: escolha da terapia inicial

Gabarito: letra C. Em paciente diabético com hipertensão estágio 1 (PA 150/92 mmHg) e microalbuminúria (lesão de órgão-alvo), a melhor conduta inicial é a combinação de um inibidor da ECA com um bloqueador de canal de cálcio, pois o bloqueio do sistema renina-angiotensina é preferencial na presença de albuminúria e a terapia combinada é recomendada para a maioria dos hipertensos (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020).

A hipertensão arterial (HA) é extremamente comum no diabetes mellitus tipo 2 (DM2), acometendo cerca de 80 a 90% dos pacientes, e a associação entre as duas condições aumenta o risco de complicações micro e macrovasculares, como doença renal, retinopatia e eventos cardiovasculares. Por isso, o controle rigoroso da pressão arterial (PA) é essencial nessa população, e a escolha do anti-hipertensivo deve considerar as particularidades do paciente, incluindo a presença de lesões de órgãos-alvo.

No caso apresentado, o paciente tem DM2 há 10 anos, PA de 150/92 mmHg confirmada por MAPA, função renal preservada (TFG > 60 mL/min/1,73 m²) e microalbuminúria positiva. A microalbuminúria é uma lesão de órgão-alvo (LOA) e um marcador precoce de doença renal diabética, além de fator de risco cardiovascular independente. Nesse contexto, as diretrizes recomendam o uso preferencial de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), pois essas classes têm efeito renoprotetor comprovado, reduzindo a albuminúria e retardando a progressão da doença renal.

Além disso, a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2020 estabelece que a combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco cardiovascular associado. O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos com mecanismos de ação distintos, como um bloqueador do SRAA associado a um bloqueador de canal de cálcio (BCC) ou a um diurético. Essa abordagem permite alcançar a meta pressórica mais rapidamente, melhora a adesão e reduz a inércia terapêutica.

A alternativa C está correta porque combina exatamente esses dois princípios: o IECA (bloqueador do SRAA) é a classe preferencial na presença de microalbuminúria, e a associação com BCC é uma das combinações recomendadas para o início do tratamento. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, como veremos a seguir.

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2020 (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658):

"O tratamento da HA com combinações fixas possibilita a maior adesão" (Classe I, Nível de Evidência B).

"A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco CV associado. O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos."

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar betabloqueador em monoterapia é inadequado. Os betabloqueadores (BB) não são recomendados como terapia de primeira linha para hipertensão não complicada, pois são inferiores às três classes principais (IECA/BRA, BCC e diurético tiazídico) na prevenção de danos a órgãos-alvo e eventos cardiovasculares. Eles são reservados para situações específicas, como pós-infarto agudo do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e controle da frequência cardíaca. Além disso, em monoterapia, não atendem à recomendação de combinação dupla para a maioria dos hipertensos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar diurético tiazídico em monoterapia também é inadequado. Embora os diuréticos tiazídicos sejam uma das classes preferenciais para o controle da PA, a monoterapia não é a estratégia recomendada para a maioria dos hipertensos, especialmente na presença de lesão de órgão-alvo como a microalbuminúria. Nesse contexto, o uso preferencial de bloqueadores do SRAA é indicado, e a combinação com BCC ou diurético é preferível à monoterapia. Além disso, a justificativa "boa eficácia em idosos" não se aplica diretamente a este paciente de 58 anos, e a monoterapia não é a conduta inicial ideal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O paciente tem DM2 com microalbuminúria, uma lesão de órgão-alvo. As diretrizes recomendam o uso preferencial de bloqueadores do SRAA (IECA ou BRA) nesses pacientes, pois reduzem a albuminúria e protegem a função renal. Além disso, a combinação de um IECA com um BCC é uma das associações recomendadas para o início do tratamento da hipertensão, pois atua em mecanismos fisiopatológicos distintos, potencializa o efeito anti-hipertensivo e reduz eventos cardiovasculares. Essa estratégia está alinhada com a recomendação de terapia combinada para a maioria dos hipertensos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adiar o tratamento farmacológico e recomendar apenas terapia de estilo de vida é incorreto. O paciente apresenta PA de 150/92 mmHg (estágio 1) e microalbuminúria, o que o coloca em alto risco cardiovascular. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2020 estabelece que PA de consultório ≥ 140/90 mmHg indica a necessidade de tratamento medicamentoso, especialmente em pacientes diabéticos com lesão de órgão-alvo. A terapia de estilo de vida é fundamental e deve ser sempre recomendada, mas não substitui o tratamento farmacológico nesse cenário.

Gabarito: letra C — iniciar um inibidor da ECA e um bloqueador de canal de cálcio é a melhor conduta inicial para o controle da hipertensão neste paciente diabético com microalbuminúria.