Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Dor crônica e uso de opioides: hiperalgesia induzida por opioides

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor difusa, com alodinia (dor a estímulos leves, como trocar de roupa) e queimação, após uso prolongado de opioide — é sugestivo de hiperalgesia induzida por opioides (HIO), condição em que o opioide, paradoxalmente, aumenta a sensibilidade à dor. A conduta correta é reduzir a dose do opioide e associar um adjuvante, como a gabapentina, que é eficaz na dor neuropática. A alternativa A (aumentar a dose) agravaria a HIO; a B (manter e associar tricíclico) não aborda a causa; a C (benzodiazepínico e troca por morfina) não trata a HIO e traz riscos.

A hiperalgesia induzida por opioides é um fenômeno complexo e contraintuitivo: o mesmo fármaco que alivia a dor pode, com o uso crônico, sensibilizar o sistema nervoso central, tornando o paciente mais sensível à dor. Isso se manifesta como dor difusa, que se espalha para além da área original, com alodinia (dor a estímulos que normalmente não são dolorosos, como o contato da roupa) e hiperalgesia (resposta aumentada a estímulos dolorosos). É diferente da tolerância, em que a dose precisa ser aumentada para manter o mesmo efeito, mas a dor não se espalha nem se torna mais intensa com estímulos leves. Na HIO, aumentar a dose piora o quadro, pois o opioide está contribuindo para a sensibilização central.

O mecanismo envolve a ativação de vias pró-nociceptivas, como o aumento de glutamato e substância P, ativação de receptores NMDA e de células da glia, entre outros. Na prática clínica, a distinção entre tolerância e HIO é crucial: na tolerância, a dor retorna ao nível basal e o aumento da dose é razoável; na HIO, a dor se torna mais difusa e intensa, e a estratégia é reduzir ou rotacionar o opioide e adicionar adjuvantes.

A abordagem multimodal da dor crônica é a pedra angular do tratamento. Além de opioides, quando indicados, utilizam-se adjuvantes como gabapentina e amitriptilina, que atuam em mecanismos diferentes da dor, especialmente a dor neuropática. A gabapentina, um anticonvulsivante, é particularmente útil na dor com componente neuropático, como a descrita (queimação, alodinia). O material de apoio reforça que, em pacientes com dor crônica, a abordagem deve ser personalizada, com ênfase em um plano multimodal e cautela para evitar dependência excessiva de opioides.

A pegadinha central desta questão é confundir tolerância com hiperalgesia induzida por opioides. A paciente relata que "inicialmente obteve bom alívio, mas agora apresenta aumento progressivo da dor difusa" — isso pode parecer tolerância, mas a difusão da dor para membros superiores e a alodinia (dor ao trocar de roupa) são características de HIO, não de tolerância simples. A banca explora exatamente essa confusão na alternativa A.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de oxicodona para contornar a tolerância é o erro clássico. O quadro descrito não é tolerância, mas hiperalgesia induzida por opioides (HIO). Na HIO, o opioide contribui para a sensibilização central, e aumentar a dose agrava a dor, em vez de aliviá-la. A conduta correta é o oposto: reduzir a dose ou rotacionar o opioide.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a dose de oxicodona e associar um antidepressivo tricíclico (como amitriptilina) é uma abordagem multimodal válida para dor crônica, mas não aborda a causa do problema. Se há HIO, manter a dose do opioide que está causando o problema não é adequado. O adjuvante deve ser associado após reduzir ou rotacionar o opioide, não mantendo a dose que está perpetuando a sensibilização central.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever benzodiazepínico para ansiedade e trocar oxicodona por morfina tem múltiplos problemas. Primeiro, o benzodiazepínico não trata a dor e tem risco de dependência e sedação, especialmente em idosos. Segundo, a troca por morfina (rotação de opioides) pode ser uma estratégia em alguns casos de HIO, mas não é a conduta mais apropriada neste momento, pois não associa um adjuvante para a dor neuropática e introduz um fármaco com perfil de efeitos colaterais semelhante. A abordagem correta é reduzir o opioide e adicionar um adjuvante como a gabapentina.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Considerar a redução da oxicodona e associar gabapentina é a conduta mais apropriada. A redução da dose aborda a hiperalgesia induzida por opioides, e a gabapentina é um adjuvante eficaz para a dor neuropática, que se manifesta com queimação e alodinia. Essa abordagem multimodal é a recomendada para dor crônica, especialmente quando há suspeita de HIO.

Gabarito: letra D — reduzir o opioide e associar gabapentina é a conduta que trata a hiperalgesia induzida por opioides e a dor neuropática.