Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Artropatias por cristais: gota, pseudogota, hidroxiapatita e oxalato

Gabarito: letra C. A artrite aguda da primeira metatarsofalangiana (podagra) é altamente sugestiva de gota, mas não é suficiente para o diagnóstico definitivo, pois outras condições podem mimetizá-la (pseudogota, artrite séptica, trauma) — o padrão-ouro é a identificação de cristais de urato monossódico no líquido sinovial por artrocentese. As demais alternativas descrevem corretamente apresentações e condutas diagnósticas das artropatias por cristais.

As artropatias induzidas por cristais formam um grupo de doenças reumáticas caracterizadas pela deposição de cristais nas articulações e tecidos periarticulares, desencadeando resposta inflamatória. Os principais tipos são: gota (cristais de urato monossódico), doença por depósito de pirofosfato de cálcio (DDPC) — também chamada pseudogota —, doença por depósito de hidroxiapatita (fosfato de cálcio básico) e, mais raramente, doença por depósito de oxalato de cálcio. Cada uma tem apresentação clínica, achados de imagem e confirmação diagnóstica próprios, e é exatamente essa distinção que a questão explora.

O diagnóstico definitivo de qualquer artropatia microcristalina depende da análise do líquido sinovial obtido por artrocentese, com identificação dos cristais à microscopia de luz polarizada. A gota apresenta cristais em forma de agulha com birrefringência negativa; a pseudogota, cristais romboides com birrefringência fracamente positiva; a hidroxiapatita e o oxalato exigem técnicas específicas (coloração de alizarina, por exemplo). A artrocentese é mandatória em crises monoarticulares agudas, principalmente para excluir artrite séptica, que é uma emergência médica e pode destruir a articulação rapidamente. O líquido sinovial deve ser aspirado, analisado e cultivado sempre que houver suspeita de monoartrite aguda, a menos que um trauma evidente seja a causa.

A gota é a artropatia por cristais mais comum, afetando predominantemente homens acima de 30 anos. A apresentação clássica é a podagra — artrite aguda intensa da primeira metatarsofalangiana —, mas também pode acometer tornozelos, joelhos e outras articulações. O diagnóstico clínico é fortemente sugerido pela apresentação típica, porém a confirmação exige a demonstração de cristais de urato no líquido sinovial ou em tofos. A presença de hiperuricemia isolada não confirma o diagnóstico, e a ausência dela não o exclui. A artrite séptica, a pseudogota (que pode acometer raramente a primeira metatarsofalangiana — "pseudopodagra") e o trauma são diagnósticos diferenciais importantes.

A DDPC (pseudogota) tem forte correlação com a idade, sendo rara antes dos 50 anos, exceto em formas familiares ou associadas a doenças metabólicas (hiperparatireoidismo, hemocromatose). Pode se manifestar como crises de monoartrite aguda (pseudogota), artropatia crônica degenerativa (pseudo-osteoartrite) ou ser assintomática (condrocalcinose incidental). O diagnóstico pode ser feito pela identificação dos cristais no líquido sinovial ou, em contexto clínico compatível, pela presença de condrocalcinose à radiografia simples — depósitos radiodensos lineares na cartilagem, mais comuns nos meniscos dos joelhos e na fibrocartilagem triangular do punho. A síndrome do dente coroado (crowned dens syndrome) é uma apresentação específica da DDPC, caracterizada por cervicalgia aguda com restrição de motricidade e calcificações ao redor do processo odontoide na tomografia computadorizada — o achado tomográfico é suficiente para o diagnóstico nesse contexto.

A doença por depósito de hidroxiapatita (fosfato de cálcio básico) é comum em mulheres idosas e pode causar artropatia destrutiva do ombro com lesão do manguito rotador, além de bursites e tendinites calcificantes. O diagnóstico é confirmado pela artrocentese com identificação dos cristais, que são pequenos e não birrefringentes, exigindo coloração específica (alizarina). A doença por depósito de oxalato de cálcio é rara e ocorre principalmente em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise, devido ao acúmulo de oxalato; a artrite por oxalato requer artrocentese para confirmação, pois os cristais podem ser confundidos com os de urato.

A pegadinha central desta questão é a generalização indevida: a banca apresenta a podagra como suficiente para o diagnóstico de gota, quando na verdade o padrão-ouro é a artrocentese. O candidato que memoriza apenas a apresentação clássica da gota pode marcar a alternativa C como correta, mas ela é justamente a incorreta pedida. Guarde a regra de ouro: toda monoartrite aguda é uma emergência e exige artrocentese para excluir artrite séptica e confirmar o tipo de cristal — essa é a fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta

A cervicalgia aguda com restrição de motricidade e achado tomográfico de síndrome do dente coroado (calcificações ao redor do processo odontoide) é uma apresentação reconhecida da DDPC. Nesse contexto clínico e radiológico típico, o diagnóstico é estabelecido sem necessidade de artrocentese, pois a imagem é patognomônica. A alternativa está correta ao afirmar que o achado é suficiente para o diagnóstico.

Alternativa B — ✅ Correta

A artropatia destrutiva do ombro com lesão do manguito rotador em mulheres idosas é uma apresentação clássica da doença por depósito de hidroxiapatita. A alternativa está correta ao afirmar que o diagnóstico deve ser confirmado por artrocentese, pois a identificação dos cristais de fosfato de cálcio básico no líquido sinovial é o método definitivo. A artrocentese também é importante para excluir outras causas de artropatia destrutiva, como artrite séptica ou neuropática.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A artrite aguda da primeira metatarsofalangiana (podagra) é altamente sugestiva de gota, mas não é suficiente para o diagnóstico definitivo. O padrão-ouro é a artrocentese com identificação de cristais de urato monossódico no líquido sinovial. A alternativa erra ao dispensar a avaliação por imagem ou artrocentese, pois: (1) a artrite séptica pode mimetizar a podagra e é uma emergência; (2) a pseudogota pode raramente acometer a primeira metatarsofalangiana ("pseudopodagra"); (3) o diagnóstico definitivo de gota exige a demonstração dos cristais. A conduta correta em toda monoartrite aguda é aspirar e analisar o líquido sinovial.

Alternativa D — ✅ Correta

A doença por depósito de cristais de oxalato é rara e deve ser suspeitada em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise que apresentam artrite, devido ao acúmulo de oxalato. A alternativa está correta ao afirmar que a artrocentese é necessária para confirmação, pois os cristais de oxalato podem ser identificados no líquido sinovial (embora possam ser confundidos com urato, exigindo análise cuidadosa). A artrocentese também exclui artrite séptica, que é um risco aumentado nesses pacientes.

Gabarito: letra C — a única alternativa incorreta, pois a podagra não dispensa a confirmação por artrocentese.