Paciente do sexo masculino de 19 anos de idade procura atendimento por queixa de crises de tosse, sibilos e falta de ar que tem acontecido de maneira quase diária. Tem antecedente pessoal apenas de asma e, apesar de fazer uso adequado de dispositivo inalatório de salbutamol – única medicação de que faz uso –, não tem tido controle de sintomas, o que já motivou duas idas à unidade de pronto atendimento nos últimos 6 meses, com uso de corticoterapia oral. Nunca foi intubado ou internado por crise. Ao exame, encontra-se bem, exceto pela ausculta pulmonar com sibilos difusos, sem desconforto respiratório em repouso e sem fala entrecortada, sem tiragens. Sinais vitais: pressão arterial: 128 x 67 mmHg, frequência cardíaca: 87 bpm, frequência respiratória: 17 ipm, saturação de oxigênio: 98%.Qual a melhor estratégia terapêutica nesse momento?
AReorientação da técnica de uso de dispositivo inalatório e prescrição de salbutamol 100 mcg/dose, 4 puffs, se necessário até a cada 20 minutos por 3 doses.
BAdministração de hidrocortisona 300 mg via endovenosa dose única e manutenção de salbutamol 100 mcg/dose, 2 puffs via inalatória, se necessário até a cada 6 horas.
CIntrodução de formoterol-budesonida 6-200 mcg, 1 puff via inalatória, se necessário até a cada 4 horas.
DPrescrição de Omalizumab 300 mg via subcutânea a cada 4 semanas.
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GabaritoC — Introdução de formoterol-budesonida 6-200 mcg, 1 puff via inalatória, se necessário até a cada 4 horas.
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Manejo da asma não controlada: escalonamento terapêutico
Gabarito: letra C. O paciente tem asma não controlada (sintomas quase diários, uso frequente de SABA, duas exacerbações com corticoterapia oral nos últimos 6 meses) e faz uso apenas de salbutamol, sem corticoide inalatório (CI) de manutenção. A melhor estratégia é iniciar tratamento de controle com associação de corticoide inalatório e broncodilatador de longa duração (CI + LABA), na modalidade manutenção e resgate com formoterol-budesonida, conforme recomendam as diretrizes atuais (GINA 2020 e SBPT 2020).
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo. O tratamento é escalonado em etapas, e o objetivo é alcançar o controle dos sintomas e reduzir o risco de exacerbações. O paciente em questão está na Etapa 1 ou 2 do tratamento, mas com claro descontrole: sintomas quase diários, uso de salbutamol como única medicação e duas crises que exigiram corticoterapia oral nos últimos 6 meses. Isso indica que a monoterapia com SABA é insuficiente e que há necessidade de introduzir medicação de controle.
A mudança de paradigma no tratamento da asma, reforçada pelas diretrizes mais recentes, é que o uso isolado de broncodilatador de curta duração (SABA) se associa a piores desfechos. A recomendação atual é que, mesmo em pacientes com sintomas infrequentes, o tratamento deve incluir corticoide inalatório (CI) sempre que necessário, ou a associação CI + formoterol em baixa dose como medicação de manutenção e resgate. Essa estratégia reduz exacerbações graves, necessidade de corticoides orais e admissões em emergência, quando comparada ao uso isolado de SABA.
No caso apresentado, o paciente tem 19 anos, sintomas quase diários, e já teve duas exacerbações que exigiram corticoterapia oral. Ele não está em uso de medicação de controle. A conduta mais adequada é iniciar a associação de formoterol-budesonida 6/200 mcg, 1 puff, se necessário até a cada 4 horas, que funciona tanto como medicação de manutenção quanto de resgate. Essa é a estratégia preferencial para adolescentes e adultos na Etapa 1 ou 2, conforme a GINA 2020.
A alternativa A propõe apenas reorientação da técnica inalatória e manutenção do salbutamol, o que não aborda a necessidade de medicação de controle. A alternativa B propõe hidrocortisona EV em dose única, o que não é indicado para exacerbação leve a moderada sem sinais de gravidade, e mantém apenas salbutamol. A alternativa D propõe omalizumabe, um imunobiológico indicado para asma grave não controlada, o que não se aplica a este paciente, que ainda não fez uso adequado de CI + LABA.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o paciente, apesar de não estar em crise aguda grave, tem asma não controlada e precisa de escalonamento terapêutico. A banca explora a confusão entre o manejo da crise aguda e o tratamento de manutenção da asma. O paciente não está em exacerbação aguda grave (está bem, sem desconforto em repouso, saturação 98%), mas tem sintomas frequentes e uso excessivo de SABA, o que indica necessidade de tratamento de controle.
Asma não controlada
1Sinais de descontrole
Sintomas quase diários
Uso frequente de SABA
2 exacerbações com corticoide oral em 6 meses
2Tratamento de manutenção (GINA 2020)
CI + formoterol (manutenção e resgate)
SABA isolado (piores desfechos)
3Escalonamento
Etapa 1-2: CI + formoterol baixa dose
Etapa 5: imunobiológico (ex.: omalizumabe)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Reorientar a técnica inalatória é sempre importante, mas manter apenas salbutamol como única medicação não é suficiente. O paciente tem sintomas quase diários e já teve duas exacerbações com uso de corticoterapia oral, o que indica necessidade de medicação de controle. A diretriz atual recomenda que o SABA isolado não deve ser usado como único tratamento, e o uso repetido de SABA por ≥ 2 dias consecutivos é sinal de alerta para reintroduzir ou ajustar o tratamento de controle.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hidrocortisona EV em dose única não é indicada para este paciente, que não está em exacerbação aguda grave. Ele está bem clinicamente, sem desconforto em repouso, com saturação de 98%. A corticoterapia sistêmica é reservada para exacerbações mais graves ou sem resposta ao tratamento inicial. Além disso, manter apenas salbutamol como medicação de resgate não aborda a necessidade de tratamento de controle com CI.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A introdução de formoterol-budesonida 6/200 mcg, 1 puff, se necessário até a cada 4 horas, é a estratégia preferencial para adolescentes e adultos com asma não controlada, conforme a GINA 2020. Essa associação funciona como medicação de manutenção e resgate, reduzindo exacerbações e melhorando o controle dos sintomas. O paciente se beneficiaria dessa abordagem, pois está em uso apenas de SABA e tem sintomas frequentes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE, indicado para asma grave não controlada, em pacientes com fenótipo alérgico, que não respondem ao tratamento com CI + LABA em doses adequadas. Este paciente ainda não fez uso adequado de medicação de controle, portanto, não preenche critérios para uso de imunobiológico. A indicação de omalizumabe seria prematura e inadequada neste momento.