Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Tumor neuroendócrino do íleo terminal com complicação aguda

Gabarito: letra D. O quadro descrito é de tumor neuroendócrino (TNE) do íleo terminal com metástases hepáticas, que evoluiu com complicação aguda — provável perfuração intestinal com abscesso e líquido livre, evidenciada por bolhas gasosas junto ao espessamento ileal e coleção mal delimitada. Nesse cenário, a conduta é cirúrgica de urgência: laparotomia com enterectomia (ressecção do segmento ileal acometido), sendo a alternativa D a correta.

O tumor neuroendócrino (TNE) é uma neoplasia que se origina de células do sistema neuroendócrino difuso, capazes de produzir e secretar hormônios e peptídeos bioativos. A imuno-histoquímica é fundamental para o diagnóstico, sendo a sinaptofisina e a cromogranina A os marcadores mais utilizados e específicos para confirmar a origem neuroendócrina. No intestino delgado, especialmente no íleo terminal, os TNEs são as neoplasias mais comuns e frequentemente se apresentam de forma indolente, com sintomas vagos como cólicas abdominais, o que explica o quadro inicial do paciente. A tomografia computadorizada (TC) típica mostra lesão hipercaptante na fase arterial (devido à intensa vascularização do tumor), espessamento da parede intestinal e linfonodos mesentéricos aumentados, além de metástases hepáticas, que são comuns nesse tipo de tumor.

A complicação aguda descrita — piora da dor abdominal, febre, calafrios, bolhas gasosas junto ao espessamento ileal, líquido livre e coleção mal delimitada — é sugestiva de perfuração intestinal com abscesso e peritonite localizada. A presença de gás extraluminal (pneumoperitônio ou pneumoretroperitônio) é um sinal clássico de perfuração de víscera oca. Nesse contexto, o tratamento é cirúrgico e urgente: a laparotomia permite o acesso à cavidade abdominal, a identificação do ponto de perfuração, a ressecção do segmento intestinal acometido (enterectomia) e a lavagem da cavidade, além do controle do foco séptico. A antibioticoterapia é adjuvante, mas não substitui a cirurgia, e a drenagem percutânea isolada não é adequada quando há perfuração intestinal com extravasamento de conteúdo entérico.

A radioembolização com lipiodol é uma opção terapêutica para metástases hepáticas de TNEs, mas não é indicada na vigência de complicação aguda abdominal com sinais de sepse, pois não trata a perfuração intestinal. Cuidados paliativos exclusivos também não são apropriados, pois o paciente tem uma complicação aguda potencialmente tratável, e o TNE de íleo, mesmo metastático, pode ter um curso indolente e responder a tratamento oncológico, não sendo, a princípio, um paciente sem possibilidade de tratamento curativo ou de controle da doença.

A distinção crucial aqui é entre o tratamento eletivo do TNE metastático (que pode incluir análogos de somatostatina, radioembolização, quimioterapia, entre outros) e o tratamento da complicação aguda (perfuração com abscesso), que é cirúrgico e imediato. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode se fixar no diagnóstico oncológico e esquecer que a urgência clínica (sepse abdominal) sobrepõe-se ao tratamento eletivo do tumor. O critério decisivo é a presença de sinais de abdome agudo perfurativo com sepse, que impõe laparotomia de urgência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia é parte do tratamento, mas a drenagem guiada por radiointervenção isolada não é suficiente. A presença de bolhas gasosas junto ao espessamento ileal indica perfuração intestinal, com extravasamento de conteúdo entérico e formação de abscesso. A drenagem percutânea pode ser uma opção para abscessos bem delimitados e acessíveis, mas não trata a causa (a perfuração) e não é a conduta de primeira linha quando há peritonite difusa ou líquido livre significativo. A cirurgia é necessária para ressecar o segmento perfurado e controlar o foco séptico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioembolização com lipiodol (ou com microesferas de Y-90) é uma modalidade de tratamento locorregional para metástases hepáticas, especialmente de tumores hipervascularizados como os TNEs. No entanto, é um procedimento eletivo, indicado para controle da doença hepática metastática, e não tem papel no manejo da complicação aguda abdominal (perfuração com abscesso). Na vigência de sepse abdominal, qualquer procedimento eletivo é contraindicado, e a prioridade é o controle do foco infeccioso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirmar que o paciente não é candidato a tratamento curativo e indicar cuidados paliativos exclusivos é um erro. Embora o TNE metastático não seja curável na maioria dos casos, o paciente apresenta uma complicação aguda potencialmente fatal (perfuração com sepse) que exige intervenção imediata. Além disso, os TNEs bem diferenciados podem ter crescimento lento e responder bem a tratamentos como análogos de somatostatina, o que pode proporcionar anos de sobrevida com qualidade. A decisão de cuidados paliativos exclusivos não se aplica a um paciente com uma complicação cirúrgica aguda tratável.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia com enterectomia é a conduta correta. O quadro clínico e tomográfico é de perfuração intestinal com abscesso e peritonite, uma emergência cirúrgica. A laparotomia permite: (1) acesso à cavidade abdominal; (2) identificação e ressecção do segmento ileal perfurado (enterectomia); (3) lavagem da cavidade e drenagem do abscesso; (4) controle do foco séptico. A antibioticoterapia é adjuvante, iniciada precocemente, mas não substitui a cirurgia. A ressecção do tumor primário também é parte do tratamento oncológico do TNE, mas aqui a indicação é urgente pela complicação.

Gabarito: letra D