Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025
Medicina›Cirurgia Geral
Código
vu093829
Banca
VUNESP
Órgão
HIAE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou em Área Cirúrgica Básica
Homem de 44 anos, previamente hígido, é admitido com distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de fezes e flatos há 36 horas. A tomografia computadorizada evidencia obstrução intestinal com distensão de delgado e cólon, associada a espessamento parietal no ceco, compatível com neoplasia obstrutiva de cólon direito. Adicionalmente, observa-se espessamento focal no sigmoide, sem sinais de perfuração, sugestivo de lesão sincrônica. O paciente encontra-se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite.Com base nesse cenário, assinale a alternativa correta.
AA colectomia total é uma opção adequada em tumores sincrônicos de cólon. Devem ser ligados os vasos ileocólicos e mesentéricos inferiores em suas origens; a ligadura da cólica média em sua origem pode ser considerada, mas não é obrigatória.
BEm casos de obstrução de cólon direito, a perfuração pode ocorrer no sigmoide devido à Lei de LaPlace, que relaciona maior pressão transmural ao menor raio luminal.
CA colectomia segmentar do cólon direito e do sigmoide, com preservação do transverso e realização de duas anastomoses primárias, é preferível em casos de lesões sincrônicas, por manter maior extensão colônica e reduzir complicações.
DFrente à suspeita de tumor sincrônico, a melhor conduta é realizar uma transversostomia em alça para descompressão e posterior avaliação colônica completa com colonoscopia e biópsias antes de indicar ressecção definitiva.
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GabaritoA — A colectomia total é uma opção adequada em tumores sincrônicos de cólon. Devem ser ligados os vasos ileocólicos e mesentéricos inferiores em suas origens; a ligadura da cólica média em sua origem pode ser considerada, mas não é obrigatória.
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Obstrução intestinal por neoplasia sincrônica de cólon: conduta cirúrgica
Gabarito: letra A. Em tumores sincrônicos de cólon, a colectomia total é opção adequada, com ligadura dos vasos ileocólicos e mesentéricos inferiores em suas origens; a ligadura da artéria cólica média na origem pode ser considerada, mas não é obrigatória. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas para o cenário de obstrução com lesão sincrônica.
O caso descreve um paciente com obstrução intestinal por neoplasia obstrutiva de cólon direito e uma segunda lesão sincrônica no sigmoide. Tumores sincrônicos são definidos como duas ou mais neoplasias colorretais diagnosticadas no mesmo paciente, simultaneamente ou em até seis meses. A presença de lesões sincrônicas muda a estratégia cirúrgica: em vez de duas ressecções segmentares, a colectomia total ou subtotal permite tratar ambas as lesões em um único procedimento, evitando o risco de um segundo tumor metacrônico e simplificando o seguimento oncológico.
A colectomia total com anastomose ileorretal é uma opção consagrada para tumores sincrônicos, especialmente quando há obstrução, pois remove todo o cólon e elimina a necessidade de múltiplas anastomoses em um intestino dilatado e com fecaloma. A ligadura vascular deve ser feita na origem dos vasos principais — ileocólico e mesentérico inferior — para garantir linfadenectomia adequada. A artéria cólica média, por sua vez, pode ser ligada na origem quando necessário para mobilização completa do transverso, mas não é obrigatória se a preservação do fluxo pelo arco de Riolan ou pela artéria marginal for suficiente.
A Lei de Laplace, citada na alternativa B, relaciona a tensão na parede de um tubo à pressão transmural e ao raio: quanto maior o raio, maior a tensão para uma mesma pressão. Isso significa que a perfuração por distensão ocorre preferencialmente no ceco (maior raio), não no sigmoide. A alternativa inverte o conceito, atribuindo maior pressão ao menor raio, o que é fisicamente incorreto.
A alternativa C propõe duas anastomoses primárias em um cólon obstruído e dilatado, o que aumenta o risco de fístula anastomótica. A alternativa D sugere descompressão com transversostomia e colonoscopia antes da ressecção, o que atrasa o tratamento oncológico e expõe o paciente a um segundo procedimento cirúrgico, sem benefício claro em um paciente estável.
O critério decisivo para esta questão é o reconhecimento de que tumores sincrônicos são melhor tratados com colectomia total, com ligadura vascular adequada, e que a Lei de Laplace se aplica de forma inversa ao que a alternativa B afirma.
Critério
Colectomia total (A)
Colectomia segmentar dupla (C)
Descompressão + colonoscopia (D)
Tratamento das lesões sincrônicas
Remove todas em um único tempo
Remove as lesões, mas com duas anastomoses
Adia a ressecção definitiva
Risco de fístula anastomótica
Baixo (uma anastomose ileorretal)
Alto (duas anastomoses em cólon obstruído)
Não se aplica (sem anastomose imediata)
Adequação oncológica
Alta (linfadenectomia ampla)
Menor (preserva transverso, mas com maior morbidade)
Baixa (atrasa tratamento oncológico)
Conduta no cenário de obstrução
Indicada (paciente estável)
Desfavorável (cólon dilatado)
Desnecessária (dois tempos cirúrgicos)
Tumores sincrônicos de cólon: Conduta cirúrgica (Colectomia total, Anastomose ileorretal); Ligadura vascular (Ileocólico e mesentérico inferior (origem), Cólica média (opcional)); Lei de Laplace (Perfuração no ceco (maior raio), Não no sigmoide)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A colectomia total é a conduta adequada para tumores sincrônicos de cólon, pois remove todas as lesões em um único tempo cirúrgico. A ligadura dos vasos ileocólicos e mesentéricos inferiores em suas origens é parte da técnica oncológica para garantir linfadenectomia adequada. A ligadura da artéria cólica média na origem pode ser necessária para mobilização do transverso, mas não é obrigatória, pois a vascularização pode ser mantida pelo arco vascular marginal. A alternativa está correta ao afirmar que essa ligadura "pode ser considerada, mas não é obrigatória".
Alternativa B — ❌ Incorreta
A Lei de Laplace afirma que a tensão na parede de um tubo é diretamente proporcional à pressão transmural e ao raio: T = P × r. Portanto, para uma mesma pressão, a tensão é maior no segmento de maior raio (ceco), não no de menor raio (sigmoide). A perfuração por distensão ocorre preferencialmente no ceco, e não no sigmoide. A alternativa inverte o conceito físico, tornando-a incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Em um cólon obstruído e dilatado, realizar duas anastomoses primárias (cólon direito e sigmoide) aumenta o risco de fístula anastomótica, pois a parede intestinal está edemaciada e o conteúdo fecal não foi descomprimido. A colectomia total com anastomose ileorretal é preferível, pois elimina o risco de um segundo tumor e simplifica o procedimento. A alternativa defende uma conduta de maior morbidade sem benefício oncológico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A transversostomia em alça para descompressão seguida de colonoscopia e biópsias atrasa o tratamento oncológico definitivo. Em um paciente estável, sem peritonite, a ressecção primária com colectomia total é a conduta indicada. A colonoscopia pré-operatória pode ser realizada, mas não deve adiar a cirurgia em um cenário de obstrução. A alternativa propõe uma abordagem em dois tempos, desnecessária e potencialmente prejudicial.