Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Obstrução intestinal pós-operatória: conduta imediata

Gabarito: letra D. O paciente apresenta quadro clínico e tomográfico compatível com obstrução intestinal de delgado, provavelmente por bridas pós-operatórias (antecedente de colectomia), sem sinais de peritonite ou sofrimento de alça. A conduta imediata é o tratamento clínico conservador, com hidratação venosa e descompressão gástrica por sonda nasogástrica, reservando a cirurgia para falha do tratamento clínico ou complicações.

A obstrução intestinal é uma interrupção do trânsito normal do conteúdo intestinal, que pode ser mecânica (barreira física ao trânsito) ou funcional (íleo paralítico, sem barreira). No pós-operatório de cirurgia abdominal, a causa mais comum de obstrução mecânica do intestino delgado é a brida ou aderência — uma banda de tecido fibroso que se forma entre alças intestinais ou entre alça e parede abdominal, estrangulando o intestino. O quadro clássico é a tríade de dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de fezes e gases, podendo haver náuseas e vômitos.

A tomografia computadorizada é o exame de escolha na suspeita de obstrução. Os achados de alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos, com um ponto de transição (redução do calibre) e progressão parcial do contraste até esse ponto, são típicos de obstrução mecânica de delgado. A presença de contraste distal ao ponto de obstrução sugere obstrução parcial, o que é um bom sinal prognóstico e reforça a possibilidade de tratamento clínico inicial.

O tratamento da obstrução intestinal por bridas, na ausência de sinais de alarme (peritonite, dor intensa e contínua, taquicardia, febre, leucocitose, sinais de sofrimento de alça na TC como pneumatose ou ausência de realce da parede), é inicialmente clínico e conservador. Consiste em: jejum, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e descompressão gástrica com sonda nasogástrica (para aliviar a distensão, reduzir náuseas/vômitos e o risco de broncoaspiração). A maioria dos casos de obstrução por brida resolve com essa conduta em 48 a 72 horas. A cirurgia fica indicada quando há falha do tratamento clínico (ausência de melhora em 48–72h), sinais de estrangulamento ou peritonite, ou obstrução completa com sinais de sofrimento de alça.

A grande pegadinha desta questão é a presença de um problema concomitante: o paciente tem esofagite erosiva grau D (Los Angeles) com pHmetria alterada, configurando doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) grave. Isso poderia levar o candidato a pensar em tratamento cirúrgico do refluxo (fundoplicatura). No entanto, o quadro AGUDO que motiva a ida ao pronto-socorro é a obstrução intestinal, que tem prioridade absoluta. A fundoplicatura é um procedimento eletivo, que não deve ser realizado no contexto de uma obstrução intestinal aguda — seria um erro grave operar um paciente com abdome obstrutivo para tratar o refluxo. A conduta imediata é tratar a obstrução; o refluxo será abordado depois, eletivamente.

Outra pegadinha é a alternativa que sugere colonoscopia para afastar neoplasia obstrutiva. Embora o paciente tenha antecedente de diverticulite (fator de risco para câncer colorretal) e a colonoscopia seja recomendada 6 a 8 semanas após um episódio de diverticulite para rastreio de neoplasia, o quadro atual é de obstrução de INTESTINO DELGADO (alças delgadas distendidas, ponto de transição em íleo distal), não de cólon. A colonoscopia não avalia o delgado e não é o exame para diagnosticar obstrução por brida. Além disso, a conduta imediata na obstrução aguda não é diagnóstica, é terapêutica (clínica).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia imediata com lise de aderências e fundoplicatura é duplamente errada. Primeiro, a laparotomia imediata não é indicada na obstrução por brida sem sinais de complicação (o paciente está afebril, sem peritonite, em bom estado geral) — o tratamento inicial é clínico. Segundo, realizar uma fundoplicatura (cirurgia para DRGE) no mesmo ato de uma laparotomia de urgência por obstrução é um absurdo técnico: a fundoplicatura é procedimento eletivo, e operar o refluxo num abdome obstrutivo agudo aumenta enormemente o risco cirúrgico e não trata a urgência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fundoplicatura laparoscópica trata a DRGE, que é um problema crônico do paciente (esofagite grau D). Porém, a urgência atual é a obstrução intestinal. Indicar cirurgia eletiva do refluxo neste momento é ignorar o quadro agudo e colocar o paciente em risco desnecessário. A fundoplicatura poderá ser considerada futuramente, após a resolução da obstrução e com o paciente estável, se os sintomas de refluxo persistirem apesar do tratamento clínico otimizado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colonoscopia diagnóstica não é a conduta imediata e não é o exame indicado. A obstrução é de intestino delgado (íleo distal), e a colonoscopia avalia apenas o cólon — não alcança o delgado. Embora o antecedente de diverticulite justifique rastreio de neoplasia colorretal com colonoscopia, isso deve ser feito de forma eletiva, 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo, e não na vigência de uma obstrução. Além disso, a conduta imediata na obstrução aguda é terapêutica (clínica), não diagnóstica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta imediata correta. O paciente tem obstrução intestinal de delgado por provável brida pós-operatória, sem sinais de peritonite ou sofrimento de alça. O tratamento inicial é clínico: hidratação venosa (para corrigir desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos decorrentes dos vômitos e do sequestro de líquido no lúmen intestinal) e sonda nasogástrica para descompressão gástrica (para aliviar a distensão, reduzir náuseas/vômitos e prevenir broncoaspiração). Essa conduta resolve a maioria dos casos de obstrução por brida em 48–72 horas. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento clínico ou aparecimento de complicações.

Gabarito: letra D