Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Transplante Hepático no Carcinoma Hepatocelular: Critérios de Milão e Downstaging

Gabarito: letra C. A quimioembolização transarterial (TACE) é, de fato, uma estratégia válida de downstaging para pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) que estão fora dos critérios de Milão, permitindo reduzir a carga tumoral e, em casos selecionados, torná-los elegíveis para o transplante hepático. Essa é uma prática consolidada em centros de transplante, baseada em diretrizes internacionais e na literatura especializada, como o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, que reconhece o transplante como tratamento para o CHC e discute estratégias de seleção e manejo.

O transplante hepático é uma opção curativa para tumores primários do fígado, especialmente o carcinoma hepatocelular, mas a seleção dos candidatos é rigorosa. Os critérios de Milão são o padrão internacional para indicar transplante em pacientes com CHC: um nódulo único de até 5 cm, ou até três nódulos, cada um com no máximo 3 cm, sem invasão vascular macrovascular e sem doença extra-hepática. Pacientes que preenchem esses critérios têm excelente sobrevida pós-transplante, com taxas de recorrência baixas. Para aqueles que estão fora desses critérios, mas sem contraindicação absoluta, surgem as estratégias de downstaging — tratamentos locorregionais que visam reduzir o tamanho e o número de lesões para que o paciente possa, então, ser incluído na fila de transplante. A TACE é uma das principais modalidades de downstaging, ao lado da ablação por radiofrequência e da radioterapia externa. O sucesso do downstaging é definido pela redução da carga tumoral a ponto de o paciente passar a atender aos critérios de Milão, momento em que pode ser listado para transplante.

A priorização na fila de transplante no Brasil é feita pelo escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease), que estima a gravidade da doença hepática e o risco de mortalidade em três meses. O MELD é calculado com base em exames laboratoriais: bilirrubina sérica, creatinina sérica e INR (Relação Normalizada Internacional). O escore MELD-Na, que incorpora o sódio sérico, é uma atualização que melhora a acurácia prognóstica e é utilizado na prática clínica. Para pacientes com CHC, há uma exceção ao MELD: eles recebem uma pontuação adicional (MELD exception) para refletir o risco de morte pela progressão tumoral, que não é capturado pelos parâmetros laboratoriais tradicionais. Isso garante que pacientes com CHC dentro dos critérios de Milão tenham acesso prioritário ao transplante, mesmo com MELD laboratorial baixo.

A alternativa D aborda um ponto crítico: pacientes com CHC fora dos critérios de Milão e função hepática preservada (Child-Pugh A) podem ser candidatos a ressecção cirúrgica, desde que tenham parênquima hepático suficiente e tumor ressecável. No entanto, quando a função hepática está comprometida (Child-Pugh B ou C), a ressecção é arriscada e o transplante pode ser considerado, especialmente se o downstaging for bem-sucedido. Portanto, a afirmação de que o transplante está contraindicado nesse cenário é incorreta — o transplante é uma opção, desde que o paciente seja submetido a downstaging e atinja os critérios de Milão. A ressecção com preservação de parênquima é uma alternativa para pacientes com função hepática preservada, não para aqueles com Child-Pugh B ou C.

A alternativa B também está incorreta. O colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin) era considerado contraindicação absoluta para transplante, mas, em casos selecionados de doença localizada e irressecável, o transplante hepático pode ser uma opção, especialmente com protocolos de neoadjuvância. O contexto menciona que "recentemente, o transplante de fígado também se tornou uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados com doença localizada porém irressecável". Portanto, a afirmação de que esses pacientes não são candidatos é falsa.

A alternativa A, embora pareça correta à primeira vista, contém um erro sutil. Pacientes com CHC que atendem aos critérios de Milão podem ser incluídos na fila de transplante, mas a prioridade não é determinada apenas pelo escore MELD laboratorial. Eles recebem uma pontuação MELD excepcional (MELD exception), que é adicionada ao MELD laboratorial para refletir o risco de morte pela progressão tumoral. Sem essa exceção, muitos pacientes com CHC teriam MELD baixo e ficariam anos na fila, com alto risco de sair dos critérios de Milão. Portanto, a prioridade é via escore MELD, mas com a exceção específica para CHC, não apenas pelo MELD laboratorial puro.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre o MELD laboratorial e o MELD com exceção para CHC, e a compreensão de que o downstaging é uma ponte para o transplante, não uma contraindicação. A banca explora a confusão entre esses conceitos para induzir o candidato ao erro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na afirmação de que a prioridade é determinada "via escore MELD determinado por exames laboratoriais". Pacientes com CHC dentro dos critérios de Milão recebem uma exceção MELD (MELD exception), que adiciona pontos ao escore laboratorial para refletir o risco de morte pela progressão tumoral. Sem essa exceção, o MELD laboratorial seria baixo e o paciente não teria prioridade adequada na fila. Portanto, a prioridade não é apenas pelo MELD laboratorial, mas sim pelo MELD com a exceção específica para CHC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que pacientes com colangiocarcinoma peri-hilar não são candidatos a transplante hepático é falsa. Embora historicamente fosse uma contraindicação, o transplante tornou-se uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados com doença localizada e irressecável, especialmente com protocolos de neoadjuvância. O contexto menciona que "recentemente, o transplante de fígado também se tornou uma opção para pacientes cuidadosamente selecionados com doença localizada porém irressecável". Portanto, a alternativa está incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TACE é uma terapia locorregional amplamente utilizada como downstaging em pacientes com CHC fora dos critérios de Milão. O objetivo é reduzir a carga tumoral para que o paciente possa, então, ser incluído na fila de transplante. Essa prática é reconhecida em diretrizes internacionais e na literatura especializada, e o contexto menciona que o transplante é indicado para o CHC, com estratégias de seleção e manejo. Portanto, a alternativa está correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que o transplante hepático está contraindicado em pacientes com CHC fora dos critérios de Milão e Child-Pugh B ou C é incorreta. Nesses pacientes, o transplante pode ser considerado, especialmente se o downstaging for bem-sucedido e o paciente atingir os critérios de Milão. A ressecção com preservação de parênquima é uma alternativa para pacientes com função hepática preservada (Child-Pugh A), não para aqueles com Child-Pugh B ou C, onde o risco cirúrgico é alto. Portanto, a alternativa está incorreta.

Gabarito: letra C