Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemotórax complicado: empiema pleural e a indicação de toracoscopia

Gabarito: letra C. O paciente evoluiu de um hemotórax drenado para um quadro de empiema pleural (febre, líquido loculado, espessamento pleural e colapso pulmonar), e a conduta adequada nessa fase é a toracoscopia para desbridamento e decorticação pulmonar. As demais alternativas ou tratam apenas a infecção sem drenar o foco (A), ou são insuficientes para romper as loculações e retirar a carapaça fibrinolítica que impede a reexpansão (B e D).

O hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço pleural, geralmente decorrente de trauma torácico, como no caso do paciente. O tratamento inicial é a drenagem torácica fechada, que visa evacuar o sangue e permitir a reexpansão pulmonar. Porém, quando o sangue não é completamente evacuado ou se infecta, pode evoluir para um empiema pleural — uma coleção purulenta ou fibrinolítica no espaço pleural. O quadro clínico clássico inclui febre, dor torácica, dispneia e, na imagem, velamento, líquido loculado e espessamento pleural, exatamente como descrito no enunciado.

A fisiopatologia do empiema passa por três fases: exsudativa (líquido livre, ainda passível de drenagem simples), fibrinopurulenta (formação de loculações e septações, com pus espesso) e organizada (formação de uma carapaça fibrinolítica que aprisiona o pulmão). No caso, a presença de "líquido loculado" e "espessamento pleural" indica que o paciente está na fase fibrinopurulenta ou organizada, na qual a drenagem simples por tubo não é eficaz, pois não consegue romper as loculações nem retirar a carapaça que impede a reexpansão.

É nesse cenário que a toracoscopia (videotoracoscopia ou VATS) se torna a conduta de escolha. Ela permite, de forma minimamente invasiva, visualizar diretamente a cavidade pleural, romper as loculações (desbridamento) e retirar a membrana fibrinolítica que recobre o pulmão (decorticação), promovendo a reexpansão pulmonar e o controle da infecção. A toracoscopia é preferível à toracotomia aberta por ser menos invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida, sendo indicada justamente nos casos de empiema em fase fibrinopurulenta ou organizada que não respondem à drenagem inicial.

A alternativa A (antibioticoterapia isolada) é insuficiente, pois não drena o foco purulento — o antibiótico não penetra adequadamente em coleções loculadas e a infecção persiste. A alternativa B (toracocentese diagnóstica seguida de drenagem) é uma conduta inicial para derrames pleurais simples, mas não resolve o empiema loculado, pois a drenagem por tubo não rompe as septações. A alternativa D (fisioterapia respiratória) é um adjuvante importante, mas não é capaz de remover a carapaça fibrinolítica nem reexpandir o pulmão aprisionado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia de amplo espectro isolada não é a conduta adequada para o empiema pleural loculado. Embora a infecção esteja presente, o antibiótico não consegue penetrar adequadamente na coleção purulenta loculada, e o foco infeccioso precisa ser drenado cirurgicamente. A antibioticoterapia é um adjuvante, nunca o tratamento definitivo do empiema.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A toracocentese diagnóstica seguida de drenagem pleural fechada é a conduta inicial para derrames pleurais livres, mas não é eficaz no empiema loculado. A drenagem por tubo não consegue romper as septações fibrinolíticas, deixando coleções residuais e perpetuando a infecção. No caso, o paciente já foi submetido à drenagem torácica e evoluiu com loculação — a drenagem simples não é mais suficiente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracoscopia para desbridamento e decorticação pulmonar é a conduta de escolha para o empiema pleural em fase fibrinopurulenta ou organizada. O desbridamento rompe as loculações e remove o tecido necrótico, enquanto a decorticação retira a carapaça fibrinolítica que aprisiona o pulmão, permitindo sua reexpansão. É um procedimento minimamente invasivo, com menor morbidade que a toracotomia, e está indicado justamente nos casos que não respondem à drenagem inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fisioterapia respiratória intensiva é um adjuvante importante no pós-operatório e na prevenção de complicações, mas não é capaz de remover a carapaça fibrinolítica nem romper as loculações do empiema. O pulmão aprisionado pela carapaça não reexpande apenas com exercícios respiratórios — é necessária a intervenção cirúrgica para liberá-lo.

Gabarito: letra C