Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hérnia inguinal encarcerada: manejo intraoperatório e aspectos técnicos

Gabarito: letra B. A via extraperitoneal total (TEP) é contraindicada em hérnias inguinais encarceradas porque, por ser uma técnica que não abre a cavidade peritoneal, impede a avaliação direta da viabilidade das vísceras herniadas — conduta essencial nesse cenário. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre toxina botulínica, uso de telas e técnicas de reparo.

A hérnia inguinal encarcerada é uma urgência cirúrgica: o conteúdo herniário não retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou com manobras, e há risco de evolução para estrangulamento, com isquemia e necrose intestinal. O ponto central do manejo intraoperatório é a avaliação da viabilidade do conteúdo herniado — alça intestinal, epíplon ou gordura pré-peritoneal — e a decisão sobre ressecção ou reposicionamento. É exatamente essa necessidade que define a via de acesso e a técnica de reparo.

A cirurgia de urgência para hérnia encarcerada pode ser feita por via aberta (anterior, como a técnica de Lichtenstein) ou laparoscópica. Na via laparoscópica, existem duas abordagens principais: a TEP (totalmente extraperitoneal) e a TAPP (transabdominal pré-peritoneal). A diferença crucial entre elas é que a TAPP entra na cavidade peritoneal, permitindo inspeção direta das vísceras, enquanto a TEP permanece no espaço pré-peritoneal, sem abrir o peritônio. Por isso, na hérnia encarcerada, a TEP é contraindicada: o cirurgião não consegue avaliar adequadamente se a alça herniada está viável ou se há necessidade de ressecção. A TAPP, por outro lado, é uma opção válida, pois permite essa avaliação.

A toxina botulínica, mencionada na alternativa A, é uma estratégia utilizada em hérnias complexas com grande perda de domicílio (perda do direito de permanência do conteúdo na cavidade), geralmente em cirurgias eletivas de hérnias incisionais ou gigantes. Seu objetivo é paralisar temporariamente a musculatura da parede abdominal, facilitando o fechamento do defeito. No entanto, seu pico de ação não é imediato — leva dias para fazer efeito — e, portanto, não é utilizada no intraoperatório de urgência. Além disso, o risco de paralisia diafragmática é uma preocupação teórica, mas não é o motivo principal da contraindicação nesse contexto.

A alternativa C trata do uso de telas sintéticas em ambiente contaminado. A regra geral é que, em contaminação leve ou moderada, o uso de tela sintética pode ser considerado, com cautela, em casos selecionados. A contraindicação absoluta ocorre apenas em situações de contaminação grave, infecção ativa ou fístula entérica — nesses casos, o uso de tela sintética é evitado, preferindo-se reparo primário ou telas biológicas. Portanto, afirmar que "contaminação ou fístula entérica" é contraindicação absoluta é uma generalização incorreta: a fístula entérica, sim, é contraindicação absoluta, mas a contaminação, por si só, não o é.

A alternativa D menciona a técnica de separação de componentes associada à colocação de tela em posição sublay para hérnias inguinoescrotais volumosas. A separação de componentes é uma técnica utilizada para hérnias incisionais ou da parede abdominal, não para hérnias inguinais. Em hérnias inguinoescrotais volumosas com grande perda de domicílio, as opções incluem a orquiectomia (se o saco herniário envolver o cordão e houver inviabilidade), a ressecção do saco herniário e, em casos extremos, a utilização de técnicas que aumentem a cavidade abdominal, mas a separação de componentes não é o procedimento padrão para hérnias inguinais.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre as vias laparoscópicas TEP e TAPP e a aplicação de técnicas de parede abdominal (separação de componentes) a hérnias inguinais. O candidato que não domina a diferença entre essas abordagens tende a marcar a alternativa D, que parece tecnicamente plausível, mas é incorreta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toxina botulínica não tem pico de ação imediato — seu efeito começa após algumas horas e atinge o máximo em dias. Além disso, seu uso é planejado, geralmente em cirurgias eletivas de hérnias complexas, não em urgências. O risco de paralisia diafragmática é uma complicação teórica, mas não é o motivo da contraindicação no intraoperatório de urgência. O erro está em afirmar que o pico de ação é imediato e que pode ser considerada no intraoperatório de urgência.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TEP é contraindicada em hérnias encarceradas porque não permite acesso à cavidade peritoneal, impossibilitando a avaliação da viabilidade das vísceras herniadas. Essa é a justificativa correta e o motivo pelo qual, em urgências, prefere-se a via aberta ou a TAPP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que "contaminação ou fístula entérica" é contraindicação absoluta ao uso de telas sintéticas é uma generalização incorreta. A fístula entérica é contraindicação absoluta, mas a contaminação (leve ou moderada) não é, podendo o uso de tela ser considerado em casos selecionados. O erro está em tratar contaminação e fístula como equivalentes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A técnica de separação de componentes é indicada para hérnias da parede abdominal (incisionais, por exemplo), não para hérnias inguinais. Em hérnias inguinoescrotais volumosas, o manejo envolve outras estratégias, como a orquiectomia ou a ressecção do saco herniário, mas não a separação de componentes com tela sublay.

Gabarito: letra B