Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Anastomoses Pancreatojejunais após Duodenopancreatectomia

Gabarito: letra C. A imagem A representa a anastomose ducto-mucosa, técnica que exige ducto pancreático visível e é preferida em pacientes com parênquima mais fibroso, como ocorre tipicamente no adenocarcinoma ductal. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou dados não comprovados.

A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) é a cirurgia padrão para tumores da cabeça do pâncreas e tumores periampulares. Após a ressecção, a reconstrução do trânsito digestivo exige três anastomoses: pancreaticojejunostomia, hepaticojejunostomia e gastrojejunostomia. A pancreaticojejunostomia é o "calcanhar de Aquiles" do procedimento, pois a fístula pancreática pós-operatória é a complicação mais temida e está diretamente relacionada à técnica anastomótica empregada.

Existem duas grandes famílias de anastomose pancreatojejunal: a ducto-mucosa e a invaginação (também chamada de dunking ou telescopagem). A escolha entre elas depende fundamentalmente das características do pâncreas remanescente: calibre do ducto, consistência do parênquima (fibroso versus macio) e a doença de base.

A anastomose ducto-mucosa consiste na sutura direta da mucosa do ducto pancreático à mucosa do jejuno, geralmente com pontos separados, sobre um stent ou cateter. Essa técnica exige que o ducto seja visível e com calibre razoável, o que ocorre com mais frequência em pâncreas fibróticos, como no adenocarcinoma ductal, em que a obstrução crônica do ducto leva à dilatação e à fibrose do parênquima. A vantagem é a preservação do parênquima pancreático e a drenagem mais fisiológica.

A anastomose por invaginação (dunking) consiste em invaginar o coto pancreático dentro da luz jejunal, com uma camada de sutura seromuscular. Essa técnica é favorecida quando o ducto é fino ou invisível e o parênquima é macio, situação típica de doenças benignas (como pancreatite crônica sem fibrose acentuada) ou de pâncreas normal, em que a sutura ducto-mucosa seria tecnicamente muito difícil e com alto risco de fístula.

A técnica de Blumgart, originalmente descrita com pontos transpancreáticos em U, e suas modificações, são variações da anastomose ducto-mucosa que visam reduzir a tensão e melhorar a aposição do pâncreas ao jejuno. A descrição de "plano único contínuo" não corresponde à técnica clássica de Blumgart, que utiliza pontos separados transfixantes.

O estudo LEOPARD-2, um ensaio clínico randomizado holandês, comparou a anastomose ducto-mucosa com a invaginação e não demonstrou superioridade de uma técnica sobre a outra quanto à incidência de fístula pancreática clinicamente relevante. Portanto, afirmar que o estudo demonstrou superioridade de uma técnica é incorreto.

A escolha da técnica, portanto, é individualizada, baseada nas características do pâncreas e na experiência do cirurgião. A regra prática é: ducto dilatado e parênquima fibroso favorecem a ducto-mucosa; ducto fino e parênquima macio favorecem a invaginação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A imagem A representa a anastomose ducto-mucosa, não a invaginação (dunking). Além disso, a invaginação é mais indicada para ducto fino e parênquima macio, não para ducto dilatado. A drenagem efetiva dos ductos secundários é uma característica da ducto-mucosa, não da invaginação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A imagem B representa a anastomose por invaginação (dunking), não a técnica de Blumgart modificada. A técnica de Blumgart é uma variação da ducto-mucosa, com pontos transpancreáticos em U, e não utiliza "plano único contínuo". A invaginação é favorecida em parênquima macio e ducto invisível, mas a descrição da técnica está incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A imagem A representa a anastomose ducto-mucosa, que é indicada quando o ducto é visível e o parênquima é mais fibroso, como no adenocarcinoma ductal. A fibrose e a dilatação ductal, consequências da obstrução crônica pelo tumor, facilitam a sutura ducto-mucosa e reduzem o risco de fístula.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O estudo LEOPARD-2 não demonstrou superioridade de uma técnica sobre a outra quanto à segurança (fístula pancreática). O ensaio clínico randomizado comparou ducto-mucosa e invaginação e não encontrou diferença estatisticamente significativa na incidência de fístula clinicamente relevante.

Gabarito: letra C