Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Coledocolitíase em paciente com bypass gástrico em Y de Roux

Gabarito: letra B. Em paciente com anatomia alterada por gastroplastia em Y de Roux, a CPRE convencional (duodenoscópio padrão) não alcança a papila, pois o acesso ao estômago excluído e ao duodeno é cirurgicamente desafiador. A CPRE assistida por laparoscopia, com acesso transgástrico ao estômago excluído, é uma alternativa plausível e descrita na literatura, embora a posição supina do paciente dificulte o procedimento. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de indicação. A coledocolitíase é a presença de cálculos no colédoco, frequentemente migrados da vesícula biliar. Em pacientes com bypass gástrico em Y de Roux, a anatomia do trato gastrointestinal é alterada: o estômago é dividido, criando um pequeno reservatório (estômago proximal) que se anastomosa ao jejuno (alça de Roux), e o estômago excluído (distal), que permanece conectado ao duodeno, fica inacessível endoscopicamente pela via convencional. Isso torna a CPRE padrão impossível, pois o duodenoscópio não consegue alcançar a papila de Vater. As opções para acesso biliar incluem: CPRE por via oral com duodenoscópio pediátrico (técnica de Goto et al.), que tem baixa taxa de sucesso (cerca de 30-40%, não 90%); CPRE assistida por laparoscopia (com acesso transgástrico ou transjejunal); CPRE por enteroscopia de duplo balão; ou abordagem cirúrgica. A CPRE assistida por laparoscopia é uma técnica bem estabelecida, na qual o cirurgião cria um acesso ao estômago excluído ou ao jejuno para permitir a passagem do duodenoscópio até a papila. A posição supina do paciente é um desafio técnico, pois a orientação anatômica e a manipulação do endoscópio são mais difíceis nessa posição, sendo preferível a posição lateral esquerda ou outras posições que facilitem o acesso. A alternativa B está correta ao afirmar que essa é uma alternativa plausível, embora a posição supina dificulte o procedimento. A CPRE por via oral com duodenoscópio pediátrico (técnica de Goto et al.) é uma técnica descrita, mas a taxa de sucesso é baixa, em torno de 30-40%, não 90% como afirma a alternativa A. A alternativa C menciona a anastomose coledocoduodenal, que é uma cirurgia de derivação biliar, mas o risco de síndrome de Sump (acúmulo de detritos e bactérias no segmento distal do colédoco) é uma complicação conhecida, mas a afirmação de que "não é uma alternativa segura" é muito absoluta e não reflete a prática clínica, onde essa cirurgia pode ser indicada em casos selecionados. A alternativa D sugere que a coleta de citologia por escovado biliar deve preceder qualquer intervenção terapêutica, o que não é correto, pois a citologia é indicada quando há suspeita de neoplasia, mas não é obrigatória antes de intervenções terapêuticas como a CPRE com esfincterotomia. A conduta adequada é a drenagem biliar, preferencialmente por CPRE, mas em pacientes com anatomia alterada, a CPRE assistida por laparoscopia é uma opção válida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A CPRE por via oral com duodenoscópio pediátrico é uma técnica descrita, mas a taxa de sucesso é baixa, em torno de 30-40%, não 90% como afirma a alternativa. A técnica de Goto et al. é uma das abordagens, mas não é a melhor alternativa, pois o acesso transjejunal é difícil e a taxa de sucesso é limitada. O erro está na taxa de sucesso superestimada e na afirmação de que é a "melhor alternativa", quando na verdade a CPRE assistida por laparoscopia ou por enteroscopia de duplo balão são opções mais eficazes.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A CPRE assistida por laparoscopia com acesso transgástrico ao estômago excluído é uma alternativa plausível e descrita na literatura. O cirurgião cria um acesso ao estômago excluído, permitindo a passagem do duodenoscópio até a papila. A posição supina do paciente é um desafio técnico, pois a orientação anatômica e a manipulação do endoscópio são mais difíceis, mas o procedimento é viável. A alternativa está correta ao afirmar que é uma alternativa plausível, embora a posição supina dificulte o procedimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anastomose coledocoduodenal é uma cirurgia de derivação biliar que pode ser indicada em casos de obstrução distal do colédoco, mas o risco de síndrome de Sump (acúmulo de detritos e bactérias no segmento distal do colédoco) é uma complicação conhecida. No entanto, a afirmação de que "não é uma alternativa segura" é muito absoluta e não reflete a prática clínica, onde essa cirurgia pode ser indicada em casos selecionados, como em pacientes com obstrução maligna ou benigna irressecável. O erro está na generalização excessiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A coleta de citologia por escovado biliar é indicada quando há suspeita de neoplasia biliar ou pancreática, mas não é obrigatória antes de qualquer intervenção terapêutica. Em casos de coledocolitíase, a CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos é o tratamento de escolha, e a citologia não é necessária. O erro está na afirmação de que a citologia deve preceder qualquer intervenção terapêutica, o que não é correto. Gabarito: letra B