Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Complicações tardias do bypass gástrico em Y de Roux

Gabarito: letra D. A principal hipótese diagnóstica é bezoar e a conduta indicada é o tratamento cirúrgico. O quadro clínico de dor abdominal em andar superior, náuseas e vômitos pós-prandiais, com piora nas últimas 24 horas, em paciente com bypass gástrico em Y de Roux há 3 anos e reganho de peso após dieta hipocalórica, associado à tomografia computadorizada (que demonstra a imagem), é compatível com a formação de bezoar, uma complicação tardia da cirurgia bariátrica. O tratamento cirúrgico é a conduta indicada, pois o bezoar pode causar obstrução intestinal e não responde à dilatação endoscópica.

O bypass gástrico em Y de Roux (DGYR) é um procedimento bariátrico que combina restrição gástrica e desvio intestinal. A bolsa gástrica proximal, com capacidade de 10 a 30 mL, é anastomosada a um segmento jejunal proximal em Y de Roux, contornando o estômago remanescente, o duodeno e uma pequena porção do jejuno. Essa anatomia alterada, com a redução do estômago e a criação de uma anastomose gastrojejunal, predispõe a complicações tardias, como a formação de bezoares. O bezoar é um conglomerado de material não digerido (fibras vegetais, cabelos, etc.) que se acumula no estômago ou no intestino, podendo causar obstrução. No contexto do bypass, a redução da capacidade gástrica e a alteração da motilidade favorecem a formação de bezoares, especialmente em pacientes que não seguem adequadamente as orientações dietéticas.

A apresentação clínica de dor abdominal em andar superior, náuseas e vômitos pós-prandiais é típica de obstrução ao nível da anastomose gastrojejunal ou do intestino delgado. A piora nas últimas 24 horas sugere uma obstrução mais grave, que pode evoluir para complicações como isquemia ou perfuração. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para avaliar complicações pós-bariátricas, e a imagem demonstrada na questão é característica de bezoar, que aparece como uma massa intraluminal com conteúdo heterogêneo e bolhas de gás.

O tratamento do bezoar depende da sua localização e gravidade. Bezoares gástricos podem ser tratados endoscopicamente, com fragmentação e extração. No entanto, bezoares que causam obstrução intestinal, como no caso apresentado, geralmente requerem tratamento cirúrgico, com enterotomia e remoção do bezoar. A laparotomia ou laparoscopia exploradora é a conduta indicada para desobstruir o intestino e remover o bezoar.

A distinção entre as alternativas é crucial. A hérnia interna é uma complicação tardia do bypass gástrico, mas geralmente se apresenta com dor abdominal aguda e sinais de obstrução, e a tomografia pode mostrar sinais de hérnia, como o "swirl sign" ou a disposição anormal das alças. A estenose de anastomose gastrojejunal também pode causar vômitos pós-prandiais, mas a tomografia mostraria uma estenose na anastomose, e a conduta seria a dilatação endoscópica. O íleo biliar é uma complicação rara, que ocorre quando um cálculo biliar obstrui o intestino delgado, e a tomografia mostraria a presença de gás na árvore biliar e um cálculo ectópico. O bezoar, por sua vez, é uma massa intraluminal que pode ser visualizada na tomografia, e o tratamento cirúrgico é a conduta mais adequada quando há obstrução.

Guarde a fronteira entre as complicações tardias do bypass gástrico: a estenose de anastomose é tratada endoscopicamente, enquanto o bezoar obstrutivo e a hérnia interna são tratados cirurgicamente. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O íleo biliar é uma complicação rara, que ocorre quando um cálculo biliar obstrui o intestino delgado, geralmente no íleo terminal. A tomografia mostraria a presença de gás na árvore biliar (pneumobilia) e um cálculo ectópico. No caso apresentado, a paciente tem bypass gástrico, e a imagem demonstrada é compatível com bezoar, não com íleo biliar. O tratamento cirúrgico é indicado para o íleo biliar, mas a hipótese diagnóstica está incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia interna é uma complicação tardia do bypass gástrico, que ocorre quando uma alça intestinal hernia através de um defeito mesentérico. A apresentação clínica pode ser semelhante, com dor abdominal e vômitos, mas a tomografia mostraria sinais de hérnia, como o "swirl sign" (rotação dos vasos mesentéricos) ou a disposição anormal das alças. A conduta é a laparotomia/laparoscopia exploradora, mas a hipótese diagnóstica de hérnia interna não é a principal, pois a imagem demonstrada é compatível com bezoar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose de anastomose gastrojejunal é uma complicação tardia do bypass gástrico, que causa vômitos pós-prandiais e dor abdominal. A tomografia mostraria uma estenose na anastomose, com dilatação da bolsa gástrica. A conduta seria a dilatação endoscópica. No entanto, a imagem demonstrada na questão é compatível com bezoar, não com estenose. Além disso, a estenose geralmente se apresenta de forma mais precoce, nos primeiros meses após a cirurgia, e não após 3 anos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bezoar é um conglomerado de material não digerido que se acumula no estômago ou no intestino, podendo causar obstrução. No contexto do bypass gástrico, a redução da capacidade gástrica e a alteração da motilidade favorecem a formação de bezoares, especialmente em pacientes que não seguem adequadamente as orientações dietéticas. A apresentação clínica de dor abdominal, náuseas e vômitos pós-prandiais, com piora nas últimas 24 horas, é compatível com obstrução por bezoar. A tomografia demonstra a massa intraluminal. O tratamento cirúrgico é a conduta indicada, com enterotomia e remoção do bezoar.

Gabarito: letra D