Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Complicação de toracocentese: lesão de víscera abdominal

Gabarito: letra B. A paciente evoluiu com choque hemorrágico (hipotensão, taquicardia, palidez) e dor abdominal após toracocentese no 8º espaço intercostal na linha axilar média — localização abaixo do diafragma, que aumenta o risco de lesão de vísceras abdominais, especialmente o baço. A tomografia demonstrou a complicação, e a conduta mais adequada é a laparotomia exploradora para controle do sangramento.

A toracocentese é um procedimento invasivo que, embora relativamente seguro quando guiado por ultrassom, pode cursar com complicações graves. A escolha do local de punção é crucial: classicamente, recomenda-se a punção no triângulo de segurança, delimitado pela borda lateral do músculo peitoral maior, pela borda lateral do músculo latíssimo do dorso e por uma linha horizontal no nível do mamilo (5º espaço intercostal), evitando-se assim a região inferior do tórax, onde o diafragma se eleva durante a expiração e pode ser lesado.

No caso apresentado, a punção foi realizada no 8º espaço intercostal, na linha axilar média. Nessa topografia, especialmente em pacientes com derrame pleural volumoso que rebaixa o diafragma, a agulha pode transfixar o diafragma e atingir órgãos abdominais sólidos, como o baço (à esquerda) e o fígado (à direita). A saída de apenas 20 mL de líquido serossanguinolento, seguida de instabilidade hemodinâmica, dor abdominal e queda do nível de consciência, é altamente sugestiva de lesão esplênica com sangramento ativo.

A tomografia computadorizada, nesse contexto, é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e demonstrar a presença de hemoperitônio ou lesão visceral. Diante de um paciente com choque hemorrágico e sinais de abdome agudo, a conduta é cirúrgica e imediata: a laparotomia exploradora permite o acesso rápido à cavidade abdominal, o controle do sangramento (esplenectomia ou esplenorrafia) e a lavagem da cavidade.

A alternativa B é a única que aborda diretamente a causa do choque — o sangramento intra-abdominal —, enquanto as demais tratam de complicações torácicas ou medidas de suporte que não resolvem o problema de base. A chave para a resolução está em reconhecer que a punção abaixo do diafragma pode lesar vísceras abdominais, e que a instabilidade hemodinâmica com dor abdominal aponta para hemorragia intraperitoneal, cujo tratamento é cirúrgico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toracotomia esquerda de urgência seria indicada para complicações torácicas, como hemotórax maciço ou lesão de grandes vasos intratorácicos. No caso, a dor abdominal e o choque após punção baixa sugerem fortemente sangramento intra-abdominal (provável lesão esplênica), e não torácico. A tomografia, se compatível com hemoperitônio, direciona para a abordagem abdominal. A toracotomia não acessaria a cavidade peritoneal e não controlaria o sangramento esplênico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora é a conduta mais adequada. A punção no 8º espaço intercostal, na linha axilar média, está abaixo do nível do diafragma, especialmente em um paciente com derrame pleural volumoso que rebaixa o diafragma. Isso aumenta o risco de lesão de vísceras abdominais, particularmente o baço (à esquerda). A tríade — saída de apenas 20 mL de líquido, choque hemorrágico (PA 85x60 mmHg, FC 100 bpm, palidez) e dor abdominal — é clássica de hemoperitônio por lesão esplênica. A laparotomia permite o controle rápido do sangramento e é o tratamento de escolha no choque hemorrágico por trauma abdominal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Ácido tranexâmico e protocolo de transfusão maciça são medidas de suporte importantes no manejo do choque hemorrágico, mas não resolvem a causa do sangramento. Em um paciente com hemoperitônio ativo, a prioridade é o controle cirúrgico da hemorragia. O uso de ácido tranexâmico pode ser considerado como adjuvante, mas nunca substitui a laparotomia de urgência. A transfusão maciça é um recurso intraoperatório, não uma conduta definitiva isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A drenagem pleural esquerda no 5º espaço intercostal seria indicada para drenar um derrame pleural residual ou um hemotórax. No entanto, o quadro clínico é de choque hemorrágico com dor abdominal, o que aponta para sangramento intra-abdominal, não torácico. A drenagem pleural não trataria a lesão esplênica e poderia retardar a cirurgia, agravando o prognóstico. Além disso, o 5º espaço intercostal é o local correto para a toracocentese, mas a complicação já ocorreu e a conduta deve ser laparotômica.

Gabarito: letra B