Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Fístula colônica pós-diverticulite

Gabarito: letra D. O quadro descrito — secreção purulenta persistente por orifício cutâneo no local do dreno, dois meses após cirurgia por diverticulite perfurada — é compatível com fístula colônica (fístula enterocutânea), complicação tardia clássica da diverticulite. A conduta correta envolve colonoscopia para afastar neoplasia e programação de tratamento cirúrgico definitivo, pois fístulas consequentes à diverticulite raramente fecham espontaneamente.

A diverticulite aguda é uma infecção polimicrobiana do cólon, mais comumente do sigmoide, que pode evoluir com complicações como abscessos, perfuração, estenose e fístulas. No caso apresentado, a paciente foi submetida a laparoscopia com limpeza e drenagem por diverticulite perfurada e bloqueada (provavelmente Hinchey II, com abscesso). A evolução pós-operatória inicial foi boa, com retirada do dreno no 10º dia. Porém, dois meses depois, surge secreção purulenta diária por orifício cutâneo no local do dreno, em pequena quantidade, sem sinais de infecção sistêmica (afebril, sem dor).

Esse quadro é a apresentação típica de uma fístula enterocutânea — uma comunicação anormal entre o trato gastrointestinal e a pele. No contexto de diverticulite, a fístula mais comum é a colovesical, mas também podem ocorrer fístulas colovaginais, coloentéricas e, como neste caso, fístulas para a parede abdominal (no trajeto do dreno). A fístula se forma quando o processo inflamatório crônico erode a parede do cólon e cria um trajeto até a pele, drenando conteúdo intestinal (que pode ser purulento, fecaloide ou com restos alimentares).

O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC), que mostra o trajeto fistuloso, e por colonoscopia, que avalia o orifício interno e exclui neoplasia — fundamental, pois a diverticulite pode mimetizar ou coexistir com câncer colorretal. O tratamento definitivo das fístulas por diverticulite é cirúrgico, com ressecção do segmento colônico afetado (sigmoide) e anastomose primária, geralmente por via laparoscópica. Fístulas por diverticulite raramente fecham espontaneamente, ao contrário de algumas fístulas pós-operatórias simples.

A banca explora a confusão entre as complicações da diverticulite: abscesso residual, fístula e evolução esperada. A chave é reconhecer que a secreção purulenta persistente por orifício cutâneo, meses após a cirurgia, sem sinais de infecção sistêmica, é a assinatura clínica da fístula — não de um abscesso (que cursaria com dor, febre e coleção na TC) nem de uma evolução normal (que não teria secreção persistente).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que é evolução pós-operatória esperada, sem necessidade de conduta adicional. Erro: a secreção purulenta persistente por dois meses não é esperada. A evolução normal seria a cicatrização completa do orifício do dreno. A persistência de drenagem indica uma complicação — a fístula — que exige investigação e tratamento, não apenas cuidados locais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que é abscesso subcutâneo sem complicação intra-abdominal, com drenagem e antibioticoterapia. Erro: a paciente está assintomática e afebril, sem sinais de abscesso (que cursaria com dor, flogose e coleção na TC). Além disso, a secreção purulenta por orifício cutâneo no local do dreno, meses após a cirurgia, é mais sugestiva de fístula enterocutânea do que de abscesso subcutâneo isolado. A TC demonstraria o trajeto fistuloso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que é abscesso intra-abdominal residual, com indicação de drenagem percutânea. Erro: a paciente está assintomática, sem febre ou dor, o que torna improvável um abscesso intra-abdominal significativo. A drenagem percutânea seria indicada para abscesso, não para fístula. A TC mostraria o trajeto fistuloso, não uma coleção abscedada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é compatível com fístula colônica (enterocutânea), complicação tardia da diverticulite. A conduta correta é colonoscopia (para afastar neoplasia, já que a diverticulite pode coexistir com câncer) e programação de tratamento cirúrgico definitivo, pois fístulas por diverticulite raramente fecham espontaneamente. A ressecção do segmento colônico afetado com anastomose primária é o tratamento de escolha.

Gabarito: letra D