Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Perfuração intestinal em linfoma não Hodgkin: conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. Em paciente com linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) em quimioterapia que apresenta abdome agudo perfurativo, a conduta cirúrgica prioritária é a ressecção limitada ao segmento perfurado, mesmo que a margem no mesentério esteja comprometida — prioriza-se o controle da sepse de foco abdominal, adiando a radicalidade oncológica para um segundo momento, quando o paciente estiver em melhores condições clínicas e a quimioterapia puder ser retomada. As demais alternativas ou são excessivamente radicais (risco cirúrgico inaceitável) ou insuficientes (não controlam adequadamente o foco séptico).

O linfoma difuso de grandes células B é o subtipo mais comum de linfoma não Hodgkin agressivo, e o tratamento padrão é o esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona), frequentemente associado ao rituximabe (R-CHOP). Uma complicação grave e conhecida da quimioterapia nesses pacientes é a perfuração intestinal, especialmente quando há doença volumosa acometendo o mesentério ou o trato gastrointestinal. O mecanismo é a necrose tumoral rápida induzida pela quimioterapia: as células linfomatosas que infiltravam a parede intestinal morrem em massa, deixando uma área de fragilidade que pode evoluir para perfuração. O quadro clínico clássico é o de abdome agudo perfurativo: dor abdominal intensa, distensão, ausência de ruídos hidroaéreos, sinais de peritonite e resposta inflamatória sistêmica (leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevada, taquicardia).

O grande dilema cirúrgico nesse cenário é o conflito entre a radicalidade oncológica (ressecar toda a doença com margens amplas) e a segurança do paciente (que está imunossuprimido, desnutrido e em plena resposta inflamatória). A literatura e a prática cirúrgica consagrada indicam que, na vigência de peritonite por perfuração em paciente oncológico em quimioterapia, o objetivo imediato é salvar a vida, controlando o foco séptico com o menor trauma cirúrgico possível. Uma ressecção extensa em monobloco, com reconstrução vascular, seria tecnicamente possível, mas o risco de morbimortalidade é proibitivo — o paciente não toleraria uma cirurgia de grande porte nesse momento. Por outro lado, uma conduta apenas conservadora (rafia ou drenagem) não é adequada, pois a parede intestinal perfurada está infiltrada por linfoma e necrótica, não cicatrizando bem e deixando um foco séptico persistente.

A conduta ideal, portanto, é a ressecção segmentar do intestino perfurado, com anastomose primária ou ostomia, dependendo das condições locais e sistêmicas. A margem cirúrgica no mesentério pode ficar comprometida — isso é aceitável e até esperado, pois o objetivo não é a cura oncológica naquele momento, mas sim o controle da emergência. A doença residual será tratada posteriormente com a continuação da quimioterapia, que é o tratamento sistêmico definitivo do linfoma. Essa abordagem é conhecida como "cirurgia de dano controlado" ou "cirurgia de resgate" no contexto oncológico, priorizando a fisiologia do paciente sobre a radicalidade anatômica.

A pegadinha central desta questão é a inversão de prioridades: o candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A (ressecção em monobloco completa), que seria a conduta oncológica ideal em um paciente estável, sem peritonite e sem imunossupressão. No entanto, o enunciado descreve exatamente o oposto: um paciente em quimioterapia, com abdome agudo perfurativo e instabilidade hemodinâmica iminente (FC 113 bpm, PA limítrofe). Nesse cenário, a radicalidade é contraindicada. A alternativa C (rafia) e a D (drenagem) são insuficientes, pois não removem o segmento necrótico, deixando um foco de sepse persistente. A alternativa B é a que melhor equilibra o controle do foco séptico com a segurança do paciente.

Guarde o critério decisivo: em abdome agudo perfurativo por linfoma em quimioterapia, a prioridade é o controle da sepse, não a radicalidade oncológica. É exatamente essa distinção que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção em monobloco completa com reconstrução vascular é a conduta oncológica ideal em um paciente estável, sem peritonite e sem imunossupressão. No entanto, o paciente do enunciado apresenta abdome agudo perfurativo, instabilidade hemodinâmica iminente e está em plena quimioterapia (imunossuprimido). Uma cirurgia de grande porte com reconstrução vascular nesse cenário teria morbimortalidade proibitiva. A prioridade é o controle do foco séptico, não a radicalidade oncológica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção limitada ao segmento perfurado, mesmo com margem no mesentério comprometida, é a conduta correta. Ela remove o foco séptico (segmento necrótico e perfurado), controla a peritonite e é tecnicamente factível em um paciente crítico. A margem comprometida é aceitável, pois a doença residual será tratada com a continuação da quimioterapia, que é o tratamento sistêmico definitivo do linfoma. Prioriza-se a fisiologia do paciente sobre a radicalidade anatômica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rafia em dois planos do local perfurado é insuficiente, pois a parede intestinal está infiltrada por linfoma e necrótica, não cicatrizando bem. A sutura em tecido doente tende a deiscar, perpetuando o foco séptico. Além disso, a drenagem da cavidade não remove o segmento necrótico, que continua sendo uma fonte de contaminação. A ressecção do segmento perfurado é mandatória.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lavagem da cavidade e drenagem externa da área perfurada para nortear fístula enterocutânea é uma conduta paliativa, indicada apenas em casos extremos, quando o paciente não tolera qualquer ressecção (ex.: instabilidade hemodinâmica refratária). No paciente do enunciado, embora crítico, ainda é possível realizar uma ressecção segmentar, que é o tratamento definitivo do foco séptico. A drenagem apenas deixaria uma fístula enterocutânea, com morbidade prolongada e risco de infecção persistente.

Gabarito: letra B