Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Manejo cirúrgico do câncer de cólon obstrutivo

Gabarito: letra A. A alternativa correta descreve com precisão a conduta no câncer de cólon obstrutivo: o clister opaco com contraste hidrossolúvel é útil para determinar o nível da obstrução, e, em tumores do cólon esquerdo, a colectomia com preparo intraoperatório do cólon remanescente (lavagem anterógrada pela cicatriz apendicular) pode viabilizar a anastomose primária. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a localização dos tumores obstrutivos, a necessidade de biópsia prévia e a técnica cirúrgica adequada.

O câncer de cólon obstrutivo é uma emergência cirúrgica que exige decisão rápida e individualizada. A obstrução impede o preparo mecânico convencional do cólon, o que historicamente levava à realização de colostomia em dois tempos. No entanto, a cirurgia em um único tempo, com lavagem intraoperatória do cólon, tornou-se uma opção segura e eficaz, especialmente para tumores do lado esquerdo. A técnica consiste em ressecar o tumor, exteriorizar o cólon remanescente e realizar uma lavagem com solução salina através da cicatriz apendicular (após apendicectomia), removendo o conteúdo fecal e permitindo uma anastomose primária com menor risco de fístula. Essa abordagem evita a morbidade de uma segunda cirurgia e a estigmatização de uma colostomia temporária.

A localização do tumor obstrutivo é um fator crucial na escolha da estratégia. Os tumores do cólon direito, por terem um lúmen maior e conteúdo mais líquido, raramente causam obstrução completa. Já os tumores do cólon esquerdo, com lúmen mais estreito e fezes mais sólidas, são os que mais frequentemente se apresentam com obstrução. Essa diferença anatômica e fisiológica explica por que a alternativa C, que afirma serem os tumores obstrutivos mais frequentes no cólon direito, está incorreta.

A necessidade de biópsia prévia também é um ponto importante. Na maioria dos casos, o diagnóstico de adenocarcinoma de cólon já é conhecido ou fortemente suspeitado pela colonoscopia. No entanto, em situações de obstrução aguda, a realização de uma colonoscopia completa pode ser impossível ou arriscada. A cirurgia de urgência não deve ser adiada para a obtenção de uma biópsia, pois o risco de perfuração e sepse é alto. A ressecção oncológica com linfadenectomia adequada é o tratamento de escolha, e a biópsia intraoperatória ou o exame anatomopatológico da peça cirúrgica confirmam o diagnóstico. A alternativa B, que condiciona a ressecção à biópsia prévia e preconiza a colostomia em primeiro tempo, está incorreta.

A técnica cirúrgica para tumores do cólon transverso também merece destaque. A transversectomia alargada, descrita na alternativa D, é um procedimento que envolve a ressecção do cólon transverso e a ligadura da artéria cólica média na sua origem. No entanto, essa técnica não é o procedimento de escolha para a maioria das lesões do cólon transverso. A conduta preferencial é a hemicolectomia direita ou esquerda alargada, dependendo da localização exata do tumor, pois essas cirurgias garantem uma linfadenectomia mais adequada e uma melhor vascularização das margens anastomóticas. A transversectomia isolada pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a regra.

A alternativa A, portanto, é a única que descreve corretamente a conduta no câncer de cólon obstrutivo, tanto no aspecto diagnóstico (clister opaco com contraste hidrossolúvel) quanto no aspecto terapêutico (colectomia com lavagem intraoperatória e anastomose primária). As demais alternativas contêm erros que podem levar a condutas inadequadas e complicações graves.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a conduta no câncer de cólon obstrutivo. O clister opaco com contraste hidrossolúvel é um exame útil para determinar o nível da obstrução, pois não é absorvido e não causa irritação peritoneal em caso de perfuração. Em tumores do cólon esquerdo, a colectomia com preparo intraoperatório do cólon remanescente, através da lavagem com solução salina pela cicatriz apendicular, é uma técnica consagrada que permite a anastomose primária em um único tempo cirúrgico, evitando a morbidade de uma colostomia temporária e de uma segunda cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a biópsia por colonoscopia é exame necessário para a ressecção oncológica. Em casos de obstrução aguda, a cirurgia de urgência não deve ser adiada para a obtenção de biópsia, pois o risco de perfuração e sepse é alto. O diagnóstico pode ser confirmado pelo exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Além disso, a conduta de realizar colostomia em primeiro tempo e programar a colectomia em segundo tempo não é a abordagem preferencial, pois a cirurgia em um único tempo com lavagem intraoperatória é uma opção segura e eficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que os tumores obstrutivos são mais frequentes no cólon direito. Na verdade, os tumores obstrutivos são mais comuns no cólon esquerdo, devido ao lúmen mais estreito e ao conteúdo fecal mais sólido. Além disso, a conduta descrita (hemicolectomia direita com ileostomia terminal ou fístula mucosa) não é a abordagem preferencial para tumores obstrutivos do cólon direito, pois a anastomose primária é geralmente segura nesses casos, dado o bom suprimento sanguíneo e a diferença de calibre entre o íleo e o cólon.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a transversectomia alargada é o procedimento de escolha para a maioria das lesões no cólon transverso. A conduta preferencial é a hemicolectomia direita ou esquerda alargada, dependendo da localização exata do tumor, pois essas cirurgias garantem uma linfadenectomia mais adequada e uma melhor vascularização das margens anastomóticas. A transversectomia isolada pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a regra.

Gabarito: letra A