Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma cervical penetrante: controle de hemorragia e conduta imediata

Gabarito: letra D. Em ferimento penetrante cervical com sangramento volumoso refratário à compressão manual, a conduta imediata é a passagem de sonda de Foley pelo trajeto da lesão com insuflação do balonete para tamponamento provisório, seguida de encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para exploração cirúrgica. Essa conduta é preconizada pelo ATLS e pela cirurgia do trauma como medida de controle mecânico do sangramento quando a compressão direta falha.

O trauma cervical penetrante é uma emergência cirúrgica de alta morbimortalidade, pois a região concentra estruturas vasculares, aéreas e nervosas vitais em um espaço anatômico restrito. A zona II do pescoço, delimitada entre a cartilagem cricoide e o ângulo da mandíbula, é a mais comumente atingida e a de mais fácil acesso cirúrgico. O sangramento ativo é a principal causa de morte evitável nesses pacientes, superando inclusive as lesões de via aérea em frequência. Por isso, o controle mecânico da hemorragia é a prioridade absoluta, antes mesmo de qualquer medida diagnóstica ou de reanimação volêmica agressiva.

A sequência lógica do atendimento segue o ABCDE do trauma: primeiro garantir via aérea (A), depois ventilação (B), e então circulação (C). No caso descrito, o paciente está consciente, verbalizando, sem sinais de obstrução de via aérea — portanto, a intubação imediata não é a prioridade. O problema central é a hemorragia exsanguinante, evidenciada por taquicardia, hipotensão e palidez. A conduta inicial deve ser o controle mecânico do sangramento, que pode ser feito por compressão direta, curativo compressivo ou, em casos refratários, pela inserção de sonda de Foley com balonete insuflado diretamente no trajeto da lesão. Essa técnica promove tamponamento temporário do vaso lesado, ganhando tempo até o acesso cirúrgico definitivo.

A reanimação volêmica nesse cenário deve seguir o princípio da hipotensão permissiva: manter pressão arterial sistólica entre 80-90 mmHg, evitando a administração excessiva de fluidos, que pode deslocar coágulos e perpetuar o sangramento. A reposição volêmica agressiva com meta de PAS > 120 mmHg é deletéria e contraria as diretrizes atuais de damage control resuscitation. O controle cirúrgico é o tratamento definitivo — as medidas de suporte são apenas adjuvantes. A angiotomografia cervical é um exame importante, mas está indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis; no paciente hipotenso com sangramento ativo, a prioridade é a cirurgia imediata.

A distinção crucial que separa as alternativas é: paciente instável com sangramento ativo → controle mecânico + cirurgia imediata, versus paciente estável → investigação complementar. O paciente do caso está claramente instável (PA 80x40, FC 120), o que torna a exploração cirúrgica imediata a conduta correta. A sonda de Foley é uma medida temporária de tamponamento, não um tratamento definitivo — por isso a alternativa D combina corretamente o tamponamento provisório com o encaminhamento ao centro cirúrgico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal imediata não é a prioridade neste caso. O paciente está consciente, verbalizando, sem sinais de obstrução de via aérea (estridor, dispneia, cianose). A prioridade é o controle da hemorragia, que é a causa da instabilidade hemodinâmica. A intubação poderia até ser necessária em algum momento, mas não antes do controle do sangramento. Além disso, a intubação em paciente com sangramento cervical ativo pode ser dificultada pela distorção anatômica e pelo acúmulo de sangue na via aérea, sendo preferível, em alguns casos, a via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reanimação volêmica agressiva com meta de PAS > 120 mmHg é deletéria no choque hemorrágico por ferimento penetrante. A hipotensão permissiva (PAS 80-90 mmHg) é a conduta recomendada, pois a elevação excessiva da pressão arterial pode deslocar coágulos formados e perpetuar o sangramento. Além disso, a reanimação volêmica é uma medida de suporte — o tratamento essencial é o controle mecânico do sangramento, que deve ser realizado simultaneamente. A alternativa erra ao priorizar a reposição volêmica em detrimento do controle cirúrgico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O curativo compressivo é uma medida inicial válida, mas já foi tentado sem sucesso ("sem controle com compressão manual externa"). A angiotomografia cervical é contraindicada em paciente hemodinamicamente instável com sangramento ativo — o paciente pode morrer durante o exame. A conduta correta para o paciente instável é o encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para exploração cirúrgica, com medidas temporárias de tamponamento (como a sonda de Foley) durante o transporte.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A passagem de sonda de Foley (16 ou 18 French) pelo trajeto da lesão, com insuflação do balonete, é a técnica descrita para tamponamento provisório de sangramento cervical refratário à compressão manual. Essa medida controla temporariamente a hemorragia, ganhando tempo para o transporte ao centro cirúrgico, onde será realizada a exploração cirúrgica definitiva. A alternativa está correta ao combinar o tamponamento provisório com o encaminhamento imediato ao centro cirúrgico, que é a conduta adequada para o paciente instável com sangramento ativo.

Gabarito: letra D