Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Varizes gástricas isoladas na pancreatite crônica: trombose de veia esplênica e esplenectomia

Gabarito: letra A. A hematêmese volumosa por varizes gástricas isoladas em paciente com pancreatite crônica é a manifestação clássica da trombose da veia esplênica, e a conduta definitiva é a esplenectomia. A veia esplênica, em seu trajeto posterior ao pâncreas, é lesada pela inflamação crônica, levando à trombose e à hipertensão porta segmentar, que desvia o sangue para as varizes do fundo gástrico.

A pancreatite crônica, especialmente a de etiologia alcoólica, é um processo inflamatório fibrosante que acomete o parênquima e as estruturas adjacentes. A veia esplênica, por sua localização anatômica na face posterior do pâncreas, é particularmente vulnerável a esse processo. A inflamação crônica leva à trombose da veia esplênica, uma complicação vascular bem documentada. Essa trombose, por sua vez, causa um quadro de hipertensão porta segmentar ou localizada, pois o fluxo sanguíneo do baço não consegue drenar adequadamente pela veia esplênica ocluída. O sangue então busca vias colaterais, principalmente através dos vasos curtos do estômago, que se dilatam e formam as varizes gástricas isoladas, tipicamente no fundo gástrico. É por isso que, na endoscopia, encontramos varizes gástricas isoladas, sem varizes esofágicas significativas, pois a hipertensão é segmentar e não sistêmica.

O tratamento definitivo para a hemorragia por varizes gástricas isoladas secundárias à trombose de veia esplênica é a esplenectomia. Ao remover o baço, elimina-se a principal fonte de fluxo sanguíneo que alimenta as varizes, promovendo sua regressão e prevenindo novos sangramentos. Essa é uma conduta curativa e bem estabelecida na literatura. O manejo endoscópico, como a ligadura ou a injeção de cianoacrilato, pode ser utilizado como medida temporária para controle do sangramento agudo, mas não trata a causa de base. A anticoagulação, por sua vez, não é a conduta definitiva e pode ser arriscada no contexto de sangramento ativo.

A distinção crucial aqui é entre a hipertensão porta segmentar (causada pela trombose de veia esplênica) e a hipertensão porta sistêmica (causada por cirrose, por exemplo). Na primeira, as varizes são tipicamente gástricas isoladas e a função hepática é preservada; na segunda, as varizes são predominantemente esofágicas e há sinais de doença hepática crônica. Essa diferença é o que guia a conduta: esplenectomia para a segmentar e tratamento da doença hepática de base para a sistêmica. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que descrevem outras complicações da pancreatite ou causas de hemorragia digestiva alta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a complicação e a conduta. A trombose de veia esplênica é uma complicação conhecida da pancreatite crônica, e a esplenectomia é o tratamento definitivo para a hemorragia por varizes gástricas isoladas resultantes dessa condição. O raciocínio clínico é: paciente com pancreatite crônica + varizes gástricas isoladas = trombose de veia esplênica até prova em contrário, e a conduta curativa é a esplenectomia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombose de veia porta causa hipertensão porta sistêmica, levando a varizes esofágicas e gástricas, mas não é a complicação específica que causa varizes gástricas isoladas no contexto de pancreatite crônica. Além disso, a anticoagulação plena não é a conduta definitiva para varizes gástricas sangrantes; o tratamento é focado no controle do sangramento e na prevenção de recidiva, e a anticoagulação pode até ser contraindicada no sangramento ativo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Um pseudocisto pancreático retrogástrico pode comprimir estruturas adjacentes, mas não é a causa de varizes gástricas isoladas. A drenagem endoscópica transparietal é uma opção para o tratamento de pseudocistos, mas não é a conduta para varizes gástricas sangrantes. A alternativa confunde duas complicações distintas da pancreatite crônica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração da mucosa na junção gastroesofágica, geralmente causada por vômitos repetidos, e não tem relação com a pancreatite crônica. O tratamento é conservador na maioria dos casos, mas não se aplica a este cenário, onde a endoscopia já evidenciou varizes gástricas, indicando hipertensão porta segmentar.

Gabarito: letra A