Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: TIPS precoce em pacientes de alto risco

Gabarito: letra D. Em paciente com cirrose Child-Pugh B8 e MELD 15, com sangramento varicoso ativo controlado por ligadura elástica, as diretrizes atuais recomendam a realização de TIPS precoce (até 72 horas) para reduzir a falência terapêutica e a mortalidade, conforme os critérios de alto risco (Child-Pugh B com sangramento ativo ou Child C).

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma das complicações mais graves da cirrose, com mortalidade de cerca de 30% por episódio. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores (terlipressina, somatostatina ou octreotide) e antibioticoterapia profilática, seguido de endoscopia digestiva alta (EDA) com ligadura elástica das varizes esofágicas. A EDA deve ser realizada idealmente em até 12 horas da admissão, após a estabilização do paciente.

A combinação de vasoconstritor + ligadura elástica é o tratamento padrão de primeira linha para o episódio agudo de sangramento varicoso. O vasoconstritor deve ser mantido por 2 a 5 dias. No entanto, em pacientes considerados de alto risco — como aqueles com Child-Pugh C ou Child-Pugh B com sangramento ativo à endoscopia —, a terapia padrão isolada apresenta taxas elevadas de falência (ressangramento precoce ou falha no controle do sangramento). Para esses pacientes, as diretrizes atuais recomendam a realização de TIPS precoce, idealmente em até 72 horas, como forma de reduzir a mortalidade.

O TIPS (derivação portossistêmica transjugular intra-hepática) é um procedimento radiológico que cria um canal entre a veia hepática e a veia porta, reduzindo a pressão portal. Ele é eficaz tanto para varizes esofágicas quanto gástricas, com taxas de sucesso superiores à repetição da terapia endoscópica. No contexto de sangramento agudo, o TIPS precoce (também chamado de TIPS de resgate precoce ou "early TIPS") é indicado para pacientes de alto risco, pois reduz a falência terapêutica e melhora a sobrevida.

O paciente do enunciado apresenta Child-Pugh B8 (7-9 pontos = classe B) e MELD 15, com sangramento ativo durante a endoscopia (coágulo aderido instável que sangra após manipulação). Esses são exatamente os critérios que definem alto risco e indicam a realização de TIPS precoce. A alternativa D está correta.

As demais alternativas apresentam condutas inadequadas para este cenário específico: repetir endoscopia em 24 e 48 horas não é a conduta de primeira linha após uma ligadura bem-sucedida (a vigilância endoscópica programada é feita em intervalos maiores, geralmente a cada 1-4 semanas); a derivação esplenorrenal cirúrgica é uma opção para casos selecionados, mas não é a primeira escolha no sangramento agudo, sendo o TIPS preferível; e manter apenas octreotídeo contínuo por 7 dias é insuficiente, pois a terapia endoscópica é parte essencial do tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir endoscopia controle em 24 e 48 horas não é a conduta recomendada após uma ligadura elástica bem-sucedida. A vigilância endoscópica programada para erradicação de varizes é feita em intervalos maiores (geralmente a cada 1-4 semanas), não em 24-48 horas. A repetição precoce da endoscopia só é indicada em caso de ressangramento, não como rotina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A derivação esplenorrenal cirúrgica é uma opção de shunt cirúrgico, mas não é a primeira escolha no sangramento agudo varicoso. O TIPS é preferível por ser menos invasivo e ter menor morbimortalidade. O shunt cirúrgico é reservado para casos de hemorragia persistente ou ressangramento precoce quando o TIPS não está disponível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter apenas octreotídeo contínuo por 7 dias é insuficiente. O vasoconstritor (terlipressina, somatostatina ou octreotide) é parte do tratamento, mas deve ser associado à terapia endoscópica (ligadura elástica). Além disso, a duração recomendada do vasoconstritor é de 2 a 5 dias, não 7 dias. A monoterapia farmacológica sem endoscopia não é o padrão de cuidado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente apresenta critérios de alto risco: Child-Pugh B8 (classe B) com sangramento ativo à endoscopia (coágulo aderido instável que sangra após manipulação). As diretrizes atuais recomendam TIPS precoce (até 72 horas) para esses pacientes, pois reduz a falência terapêutica e a mortalidade. O MELD 15 também indica gravidade da doença hepática.

Gabarito: letra D