Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou em Área Cirúrgica Básica
Homem de 67 anos, com queixa de piora progressiva do jato miccional associada a aumento do esforço miccional e hesitação, além de urgência miccional esporádica sem perdas urinárias. Paciente com hipertensão arterial sistêmica, com controle adequado e em programação cirúrgica para correção de catarata bilateral. O PSA é de 1,8 ng/dL, e a ultrassonografia demonstra próstata com 45 g, bexiga normal e resíduo pós-miccional de 60 mL.Dentre os medicamentos utilizados para tratar esse paciente, qual deve ser evitado nesse momento?
ATadalafil.
BFinasterida.
CMirabegrona.
DTansulosina.
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GabaritoD — Tansulosina.
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Hiperplasia Prostática Benigna: tratamento farmacológico e cirurgia de catarata
Gabarito: letra D. A tansulosina, um alfabloqueador, deve ser evitada nesse momento porque o paciente está em programação cirúrgica para correção de catarata bilateral — e os alfabloqueadores estão associados à síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS), complicação que aumenta o risco de complicações na cirurgia de catarata. As demais opções (tadalafil, finasterida e mirabegrona) não apresentam essa contraindicação específica relacionada ao procedimento oftalmológico.
O caso clínico descreve um homem de 67 anos com sintomas do trato urinário inferior (STUI) compatíveis com hiperplasia prostática benigna (HPB): jato fraco, esforço miccional, hesitação e urgência esporádica. O PSA de 1,8 ng/dL e a próstata de 45 g à ultrassonografia confirmam o diagnóstico de HPB com volume prostático aumentado. O resíduo pós-miccional de 60 mL é discretamente elevado, mas não indica complicação grave. O ponto central da questão não é o diagnóstico, e sim a interação medicamentosa com a cirurgia de catarata que o paciente irá realizar.
A tansulosina é um antagonista seletivo dos receptores alfa-1 adrenérgicos, amplamente utilizado como tratamento de primeira linha para STUI por HPB. Seu mecanismo de ação envolve o relaxamento da musculatura lisa da próstata e do colo vesical, melhorando o fluxo urinário. No entanto, os alfabloqueadores — especialmente a tansulosina — podem causar a síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS), descrita em 2005 por Chang e Campbell. Essa síndrome se caracteriza por: (1) flacidez da íris durante a cirurgia, (2) prolapso da íris através das incisões cirúrgicas e (3) progressiva constrição pupilar durante o procedimento. Essas alterações aumentam o risco de complicações como ruptura capsular, perda de vítreo e deslocamento de retina.
A IFIS ocorre porque os alfabloqueadores atuam nos receptores alfa-1 presentes na musculatura lisa da íris, inibindo a contração do músculo dilatador da pupila. Por isso, a recomendação atual é que, sempre que possível, a cirurgia de catarata seja realizada antes do início do tratamento com alfabloqueadores, ou que o paciente seja informado do risco e o oftalmologista esteja preparado para manejar a IFIS (com uso de atropina, fenilefrina intracameral ou dispositivos de expansão da íris). A suspensão prévia da tansulosina não elimina completamente o risco, pois o efeito pode persistir por semanas ou até meses.
As demais alternativas não apresentam essa contraindicação específica:
Tadalafil (inibidor da PDE-5): usado para STUI por HPB, não tem associação com IFIS. Porém, deve ser usado com cautela em pacientes que usam nitratos, o que não é o caso.
Finasterida (inibidor da 5-alfa-redutase): reduz o volume prostático, indicada para próstatas > 40 g. Não interfere na cirurgia de catarata.
Mirabegrona (agonista beta-3 adrenérgico): usada para sintomas de armazenamento (urgência, frequência). Não tem relação com IFIS.
A pegadinha da questão está em associar o tratamento da HPB com a cirurgia de catarata, um contexto que foge do raciocínio urológico puro. O candidato que conhece apenas as indicações dos medicamentos para HPB pode não identificar a contraindicação específica da tansulosina no perioperatório de catarata.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação entre o tratamento da HPB e a cirurgia de catarata. O candidato pode pensar que a contraindicação seria por interação com anti-hipertensivos (já que o paciente tem HAS controlada) ou por efeito na pressão arterial (hipotensão ortostática). No entanto, o motivo correto é a síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS), complicação específica dos alfabloqueadores na cirurgia de catarata. A tansulosina é o alfabloqueador mais associado a essa síndrome.
Alfabloqueadores e cirurgia de catarata
1Tansulosina
Síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS)
Flacidez da íris
Prolapso da íris
Constrição pupilar progressiva
Risco de complicações
Ruptura capsular
Perda de vítreo
Deslocamento de retina
2Manejo recomendado
Catarata antes do alfabloqueador
Preparo do oftalmologista
atropina, fenilefrina, expansor de íris
3Outros fármacos para HPB
Tadalafil (PDE-5) — sem IFIS
Finasterida (5-alfa-redutase) — sem IFIS
Mirabegrona (beta-3) — sem IFIS
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O tadalafil é um inibidor da fosfodiesterase-5 (PDE-5), aprovado para o tratamento de STUI por HPB. Seu mecanismo de ação envolve o relaxamento da musculatura lisa do trato urinário inferior, melhorando os sintomas de esvaziamento. Não há contraindicação específica para uso no perioperatório de cirurgia de catarata. A principal contraindicação do tadalafil é o uso concomitante de nitratos, o que não se aplica a este paciente. Portanto, o tadalafil não deve ser evitado nesse momento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A finasterida é um inibidor da 5-alfa-redutase, que reduz a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), diminuindo o volume prostático. É indicada para pacientes com próstata > 40 g, como é o caso (45 g). Não há associação entre finasterida e complicações na cirurgia de catarata. Seu uso é seguro nesse contexto, embora o efeito terapêutico demore meses para aparecer. Portanto, a finasterida não deve ser evitada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A mirabegrona é um agonista do receptor beta-3 adrenérgico, que promove relaxamento do detrusor durante a fase de armazenamento, aumentando a capacidade vesical. É indicada para sintomas de armazenamento (urgência, frequência, noctúria), que o paciente apresenta de forma esporádica. Não há contraindicação para uso no perioperatório de cirurgia de catarata. Portanto, a mirabegrona não deve ser evitada.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tansulosina é um alfabloqueador seletivo alfa-1, tratamento de primeira linha para STUI por HPB. No entanto, está associada à síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS), que aumenta o risco de complicações na cirurgia de catarata. Como o paciente está em programação cirúrgica para correção de catarata bilateral, a tansulosina deve ser evitada nesse momento. O manejo recomendado é realizar a cirurgia de catarata antes de iniciar o alfabloqueador, ou, se já estiver em uso, informar o oftalmologista para que ele se prepare para a IFIS.
Gabarito: letra D — a tansulosina deve ser evitada devido ao risco de síndrome da íris flácida intraoperatória na cirurgia de catarata.