Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Lesão de ureter em histerectomia videolaparoscópica

Gabarito: letra C. A estrutura comprometida é o ureter, e a causa mais provável é a lesão térmica pelo uso do bisturi elétrico durante a dissecção. O quadro clínico — dor abdominal difusa, distensão, líquido livre à ultrassonografia e elevação discreta da creatinina — é compatível com urinoma, uma complicação clássica da cirurgia pélvica, especialmente da histerectomia. As demais alternativas apresentam estruturas ou mecanismos que não se encaixam no cenário descrito.

A lesão ureteral é uma complicação temida em cirurgias ginecológicas, com incidência que varia de 0,2% a 1% nas histerectomias. O ureter, em seu trajeto pélvico, passa muito próximo do colo uterino e da artéria uterina — a apenas 1,5 a 2 cm lateralmente ao colo —, o que o torna vulnerável durante a dissecção, a ligadura da artéria uterina ou a aplicação de energia térmica. O mecanismo mais comum de lesão é a queimadura por eletrocautério ou bisturi elétrico, que pode causar necrose tardia da parede ureteral, com manifestação clínica dias após a cirurgia — exatamente o que ocorre com a paciente do caso, que apresenta sintomas no 7º dia de pós-operatório.

O diagnóstico de lesão ureteral deve ser suspeitado em toda paciente com dor abdominal, distensão, íleo ou líquido livre após cirurgia pélvica. A elevação da creatinina (1,3 mg/dL) e a presença de líquido livre em moderada quantidade à ultrassonografia são pistas importantes. O líquido livre pode ser urina extravasada (urinoma), que se acumula na cavidade peritoneal e causa irritação química, levando a dor e distensão. A confirmação diagnóstica é feita por exames de imagem, como urografia por tomografia computadorizada ou pielografia retrógrada, que demonstram o extravasamento de contraste.

É fundamental distinguir a lesão ureteral da lesão vesical. A lesão de bexiga, embora também possa ocorrer na histerectomia, geralmente se manifesta com hematúria, dor suprapúbica e, em casos de fístula, saída de urina pela vagina. A lesão ureteral, por sua vez, tende a ser mais silenciosa, com dor abdominal difusa e distensão, como no caso apresentado. A ausência de queixas miccionais e a localização da dor (difusa, não suprapúbica) favorecem o diagnóstico de lesão ureteral.

A banca explora a confusão entre as estruturas do trato urinário e os mecanismos de lesão. A alternativa que menciona a bexiga, por exemplo, é um distrator comum, pois a bexiga também está próxima à cúpula vaginal. No entanto, a lesão vesical durante a sutura da cúpula vaginal costuma se manifestar com hematúria ou fístula, não com dor abdominal difusa e líquido livre. A lesão de alça de delgado, por sua vez, é mais comum na introdução dos trocateres, mas geralmente causa peritonite com dor mais intensa e sinais de irritação peritoneal, o que não é o caso.

Guarde a tríade que aponta para lesão ureteral: cirurgia pélvica recente + dor abdominal difusa + líquido livre à ultrassonografia. É essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A uretra não é uma estrutura comprometida na histerectomia videolaparoscópica. A uretra está localizada anteriormente à vagina e não faz parte do campo cirúrgico da histerectomia. A lesão térmica na dissecção do colo uterino afetaria o ureter, não a uretra. A banca troca o ureter pela uretra, estruturas anatomicamente próximas, mas com trajetos e relações diferentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A bexiga pode ser lesada na histerectomia, especialmente durante a dissecção da bexiga do colo uterino ou na sutura da cúpula vaginal. No entanto, a lesão vesical geralmente se manifesta com hematúria, dor suprapúbica ou fístula vesicovaginal, não com dor abdominal difusa e líquido livre em moderada quantidade. A ausência de queixas miccionais e o padrão da dor tornam essa alternativa menos provável. Além disso, a lesão térmica pelo bisturi elétrico é mais característica de lesão ureteral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ureter é a estrutura mais vulnerável na histerectomia, devido à sua proximidade com o colo uterino e a artéria uterina. A lesão térmica pelo bisturi elétrico é o mecanismo mais comum, causando necrose tardia e extravasamento de urina (urinoma), que se manifesta com dor abdominal difusa, distensão e líquido livre à ultrassonografia. A elevação da creatinina e o quadro clínico apresentado são compatíveis com essa complicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lesão de alça de delgado na introdução de trocateres é uma complicação possível, mas geralmente causa peritonite com dor mais intensa, sinais de irritação peritoneal (defesa, rigidez) e piora rápida. No caso apresentado, a dor é difusa, mas o abdome é compressível, sem sinais de peritonite. Além disso, a lesão térmica pelo bisturi elétrico é o mecanismo mais provável, não a lesão por trocater.

Gabarito: letra C