Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Isquemia aguda de membro: oclusão arterial aguda e doença cística adventicial

Gabarito: letra C. O paciente apresenta oclusão arterial aguda (OAA) com risco iminente de perda do membro — dor em repouso, palidez, ausência de pulsos distais, parestesia e fraqueza muscular — e a etiologia mais provável é a doença cística adventicial da artéria poplítea, uma causa rara de isquemia aguda em adultos jovens sem fatores de risco ateroscleróticos clássicos. A chave do diagnóstico está na combinação de um quadro agudo grave com um paciente jovem, sem tabagismo, diabetes ou dislipidemia, o que afasta as causas ateroscleróticas e tromboangeíte obliterante.

A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo arterial, levando à isquemia tecidual progressiva. O quadro clássico é descrito pelos seis "Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A dor é o sintoma mais comum e costuma ser intensa, de início súbito ou de piora recente, mantida ao repouso. A palidez e a frialdade são alterações cutâneas precoces, seguidas de cianose. A ausência de pulsos é o marco da doença arterial. A parestesia e a fraqueza muscular indicam neuropatia isquêmica, que surge em ordem cronológica: primeiro hipoestesia, depois perda de sensibilidade superficial, vibratória, proprioceptiva e, por fim, paralisia. A presença de déficit neurológico (parestesia e fraqueza) é um sinal de isquemia avançada e representa risco iminente de perda do membro, exigindo revascularização de urgência.

A etiologia da OAA pode ser dividida em embólica e trombótica. A embolia é mais comum em pacientes com fibrilação atrial, valvopatias ou cardiopatias, e costuma causar dor súbita e intensa, sem história prévia de claudicação. A trombose aguda, por sua vez, ocorre sobre uma placa aterosclerótica pré-existente ou em artérias com doença crônica, sendo mais comum em pacientes idosos com fatores de risco. No paciente jovem, sem fatores de risco ateroscleróticos, as causas não ateroscleróticas devem ser consideradas, como a doença cística adventicial, o aprisionamento da artéria poplítea, a tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) e as arterites.

A doença cística adventicial da artéria poplítea é uma condição rara, caracterizada pela formação de cistos mucoides na adventícia da artéria, que causam estenose ou oclusão. Acomete predominantemente homens jovens e pode se manifestar com claudicação intermitente de início recente, que pode variar com a posição do membro, e evoluir para isquemia aguda. O aprisionamento da artéria poplítea (entrapment) é outra causa de isquemia em jovens, causada pela compressão da artéria pelo músculo gastrocnêmio, geralmente bilateral e associada a atividade física. A tromboangeíte obliterante é uma vasculite que acomete fumantes jovens, com envolvimento de vasos de pequeno e médio calibre, e é praticamente excluída pela ausência de tabagismo. A persistência da artéria ciática é uma anomalia congênita rara, que pode causar aneurisma e embolização distal, mas não é a causa mais provável neste contexto.

A distinção entre as causas não ateroscleróticas é fundamental, pois o tratamento difere. A doença cística adventicial pode ser tratada com aspiração percutânea do cisto ou cirurgia, enquanto o aprisionamento requer liberação cirúrgica da artéria. A tromboangeíte obliterante exige cessação do tabagismo e, em casos graves, revascularização. A persistência da artéria ciática pode necessitar de tratamento endovascular ou cirúrgico do aneurisma. A banca explora a confusão entre essas entidades, oferecendo alternativas com etiologias plausíveis, mas que não se encaixam no perfil do paciente.

O caso clínico apresenta um homem de 37 anos, sem fatores de risco ateroscleróticos, com claudicação intermitente de início recente (6 meses) e que não ocorre sempre que caminha — um detalhe que sugere uma causa mecânica ou compressiva, como a doença cística adventicial ou o aprisionamento. A evolução para dor em repouso, palidez, ausência de pulsos distais (apenas femoral presente), parestesia e fraqueza muscular caracteriza uma OAA com risco iminente de perda do membro. A ausência de tabagismo afasta a tromboangeíte obliterante, e a idade jovem, sem fatores de risco, torna a aterosclerose menos provável. A doença cística adventicial é a etiologia mais provável, pois se manifesta com claudicação intermitente que pode variar e evoluir para isquemia aguda em pacientes jovens.

Guarde a fronteira entre as causas de isquemia aguda em pacientes jovens: a doença cística adventicial e o aprisionamento da artéria poplítea são as principais suspeitas, enquanto a tromboangeíte obliterante exige tabagismo e a aterosclerose é rara sem fatores de risco. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A persistência da artéria ciática é uma anomalia congênita rara, em que a artéria ciática embrionária persiste e pode formar aneurismas, com risco de embolização distal. Embora possa causar isquemia aguda, é uma causa muito rara e não explica a claudicação intermitente de início recente com padrão variável, que é mais típica da doença cística adventicial ou do aprisionamento. Além disso, a persistência da artéria ciática geralmente se manifesta com massa pulsátil em glúteo ou coxa, o que não está presente no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) é uma vasculite que acomete quase exclusivamente fumantes jovens, com envolvimento de vasos de pequeno e médio calibre, causando isquemia distal e ulcerações. O paciente nega tabagismo, o que torna essa etiologia altamente improvável. Além disso, a doença de Buerger costuma se manifestar com claudicação de panturrilha e lesões tróficas, mas a ausência do principal fator de risco (tabagismo) a exclui.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença cística adventicial da artéria poplítea é uma causa rara de isquemia aguda em adultos jovens, sem fatores de risco ateroscleróticos. Os cistos mucoides na adventícia causam estenose ou oclusão, manifestando-se com claudicação intermitente que pode variar com a posição do membro e evoluir para isquemia aguda. O paciente apresenta exatamente esse perfil: homem jovem, sem tabagismo, diabetes ou dislipidemia, com claudicação de início recente e evolução para OAA com risco iminente de perda do membro. A doença cística adventicial é a etiologia mais provável, pois se encaixa no quadro clínico e na ausência de fatores de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aprisionamento da artéria poplítea (entrapment) é uma causa de isquemia em jovens, causada pela compressão da artéria pelo músculo gastrocnêmio, geralmente bilateral e associada a atividade física. Embora possa causar claudicação e isquemia aguda, o quadro clínico do paciente é de OAA com risco iminente de perda do membro, e não "sem risco iminente". A presença de parestesia e fraqueza muscular indica isquemia avançada, com risco de perda do membro, o que torna a alternativa incorreta. Além disso, o aprisionamento costuma ser bilateral e relacionado a exercício, o que não é o caso.

Gabarito: letra C