Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Profilaxia de TVP no politraumatizado: sangramento intracraniano e lesão hepática

Gabarito: letra D. A conduta mais indicada é a associação de compressão pneumática intermitente (CPI) com heparina não fracionada subcutânea na dose de 5.000 UI a cada 8 horas, pois a paciente, embora tenha lesões que contraindiquem anticoagulação plena, já está estável há 48 horas, sem progressão dos sangramentos, e o risco de trombose venosa profunda (TVP) em politraumatizada é alto. A profilaxia farmacológica com heparina em dose profilática é segura e recomendada nesse cenário, conforme as diretrizes de profilaxia de TVP em trauma (EAST/ATLS).

A trombose venosa profunda é uma complicação frequente e grave no paciente politraumatizado. O trauma ativa diretamente a tríade de Virchow: a lesão endotelial expõe o colágeno e o fator tecidual, ativando a cascata de coagulação; a imobilização e o repouso no leito geram estase venosa; e o próprio estado inflamatório do trauma induz hipercoagulabilidade. No caso apresentado, a paciente tem fatores de risco adicionais: lesão hepática (que pode cursar com disfunção da síntese de fatores de coagulação, mas também com liberação de tromboplastina tecidual) e sangramento intracraniano (que, embora pequeno, é um fator de risco clássico para eventos tromboembólicos).

A grande questão é o equilíbrio entre o risco de sangramento (pela lesão cerebral e hepática) e o risco de TVP/TEP. Historicamente, havia receio de usar heparina em pacientes com sangramento intracraniano, mas as evidências atuais mostram que a profilaxia farmacológica, iniciada precocemente (idealmente em até 48-72 horas) e em dose profilática, é segura e reduz significativamente a incidência de TVP e TEP, sem aumentar a taxa de progressão do sangramento intracraniano. No caso, a paciente já está há 48 horas do trauma, com exames repetidos que não mostraram progressão dos sangramentos — ou seja, está estável e apta a receber a profilaxia farmacológica.

A compressão pneumática intermitente (CPI) é uma medida mecânica que reduz a estase venosa e estimula a fibrinólise local, sendo recomendada como adjuvante ou como alternativa quando a anticoagulação é contraindicada. No entanto, isoladamente, a CPI é menos eficaz que a heparina na prevenção de TVP proximal e TEP. O filtro de veia cava inferior (VCI) é reservado para pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação E alto risco de TEP, ou para aqueles com TVP proximal já diagnosticada e contraindicação à anticoagulação — não é indicado como profilaxia primária de rotina, pois não previne a TVP, apenas tenta impedir que o trombo chegue ao pulmão, e tem complicações próprias (trombose do filtro, migração, perfuração).

Portanto, a conduta mais adequada é a combinação de CPI (medida mecânica) com heparina não fracionada subcutânea em dose profilática (5.000 UI a cada 8 horas), que é a dose recomendada para pacientes de alto risco, como os politraumatizados. Essa associação oferece a melhor relação risco-benefício: a CPI atua imediatamente, enquanto a heparina proporciona a profilaxia farmacológica sistêmica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apenas compressão pneumática intermitente (CPI) é insuficiente. Embora a CPI seja uma medida mecânica válida e deva ser utilizada, ela é menos eficaz que a profilaxia farmacológica na prevenção de TVP proximal e TEP. Em um paciente de alto risco como a politraumatizada, a CPI isolada não é a conduta mais indicada, pois não oferece a proteção sistêmica da heparina. A alternativa correta associa as duas medidas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de CPI com filtro de veia cava inferior (VCI) é inadequada. O filtro de VCI não é indicado como profilaxia primária de rotina; ele é reservado para pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação e alto risco de TEP, ou para aqueles com TVP proximal já diagnosticada e contraindicação à anticoagulação. Além disso, o filtro não previne a TVP, apenas tenta impedir a embolização do trombo, e tem complicações próprias. A paciente não tem contraindicação à heparina profilática, portanto o filtro não se justifica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Implante de filtro de veia cava inferior sem outras medidas é totalmente inadequado. Como mencionado, o filtro de VCI não é profilaxia primária de TVP e não deve ser utilizado isoladamente. Ele não previne a formação do trombo, apenas tenta conter a embolia, e tem riscos associados. A paciente se beneficiaria muito mais da profilaxia farmacológica com heparina, que é segura e eficaz nesse cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A associação de compressão pneumática intermitente (CPI) com heparina não fracionada subcutânea na dose de 5.000 UI a cada 8 horas é a conduta mais indicada. A CPI é uma medida mecânica que reduz a estase venosa, enquanto a heparina em dose profilática (5.000 UI a cada 8 horas) é a dose recomendada para pacientes de alto risco, como os politraumatizados. A paciente está estável há 48 horas, sem progressão dos sangramentos, o que torna a profilaxia farmacológica segura. Essa combinação oferece a melhor relação risco-benefício, reduzindo significativamente o risco de TVP e TEP.

Gabarito: letra D