Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Amaurose fugaz e estenose carotídea: conduta na prevenção de AVC

Gabarito: letra B. A paciente apresentou amaurose fugaz (perda visual monocular transitória, < 60 minutos, por isquemia retiniana), que é um equivalente de acidente isquêmico transitório (AIT). Como a ultrassonografia mostrou estenose > 70% bilateral nas carótidas, a melhor conduta para reduzir novos eventos é a endarterectomia de carótida à direita, pois o sintoma foi no olho direito, indicando que a placa sintomática está na carótida ipsilateral (direita). A revascularização deve ser feita no lado sintomático, e a endarterectomia é o padrão-ouro em relação à angioplastia com stent para estenose carotídea sintomática.

A amaurose fugaz é um episódio de perda visual súbita e transitória, geralmente unilateral, causada por isquemia retiniana. O mecanismo mais comum é embólico: uma placa aterosclerótica na carótida interna ipsilateral libera um êmbolo que oclui temporariamente a artéria central da retina ou seus ramos. O quadro clássico é descrito como uma "cortina" que desce sobre o olho, com recuperação completa em minutos. A duração típica é inferior a 60 minutos, e o episódio é considerado um equivalente de AIT, pois indica risco aumentado de AVC. No caso, a duração de 3 horas é atípica, mas a reversão completa e a ausência de outras causas (como trauma, arritmia ou cardiopatia emboligênica) reforçam o diagnóstico.

A investigação de um paciente com amaurose fugaz deve buscar a fonte do êmbolo. O eletrocardiograma e o ecocardiograma transtorácico avaliam causas cardíacas (fibrilação atrial, trombo mural, valvopatias). A ultrassonografia doppler das carótidas avalia estenose aterosclerótica. No caso, a paciente tem estenose > 70% bilateral, confirmada por angiotomografia. A estenose carotídea sintomática (> 70%) é uma indicação clássica de revascularização, pois o risco de AVC ipsilateral é alto (cerca de 10-15% ao ano). A revascularização pode ser feita por endarterectomia (cirurgia aberta) ou por angioplastia com stent (procedimento endovascular). Para estenose sintomática, a endarterectomia é o tratamento de escolha, com benefício comprovado em ensaios clínicos (NASCET, ECST). A angioplastia com stent é uma alternativa, mas é preferida em casos de estenose de difícil acesso cirúrgico, reestenose pós-endarterectomia, ou em pacientes de alto risco cirúrgico. No caso, a paciente é idosa (72 anos), mas não há contraindicação cirúrgica explícita, e a endarterectomia é a primeira escolha.

A decisão crucial é qual lado operar. A revascularização deve ser feita no lado sintomático, ou seja, na carótida que originou o sintoma. Como a amaurose fugaz foi no olho direito, a carótida direita é a culpada. A carótida esquerda, embora também esteja estenosada, é assintomática. Operar o lado assintomático não reduziria o risco de novos eventos no território sintomático e exporia a paciente a um risco cirúrgico desnecessário. Portanto, a endarterectomia deve ser realizada na carótida direita.

A distinção entre sintomático e assintomático é fundamental na cirurgia carotídea. A estenose sintomática (> 70%) tem indicação de revascularização, enquanto a assintomática (> 60%) é mais controversa, sendo indicada apenas em casos selecionados (ex.: risco cirúrgico baixo, progressão da estenose, eventos contralaterais). No caso, a carótida direita é sintomática (amaurose fugaz ipsilateral) e a esquerda é assintomática. A conduta correta é operar a sintomática.

A pegadinha da questão está em identificar o lado sintomático. O candidato pode ser tentado a operar a carótida esquerda por ser a primeira listada, ou a escolher a angioplastia com stent por ser menos invasiva. No entanto, a regra é clara: a revascularização deve ser no lado do sintoma, e a endarterectomia é o padrão-ouro. A banca explora a confusão entre o lado sintomático e o assintomático, e entre a cirurgia aberta e a endovascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endarterectomia de carótida à esquerda é incorreta porque a carótida esquerda é assintomática. O sintoma foi no olho direito, indicando que a placa sintomática está na carótida direita. Operar o lado assintomático não reduz o risco de novos eventos no território sintomático e expõe a paciente a risco cirúrgico sem benefício claro.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endarterectomia de carótida à direita é a conduta correta. A paciente teve amaurose fugaz no olho direito, o que indica estenose sintomática na carótida direita. A endarterectomia é o tratamento de escolha para estenose carotídea sintomática > 70%, pois reduz o risco de AVC ipsilateral. A cirurgia deve ser realizada no lado sintomático.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angioplastia com stent na carótida esquerda é incorreta por dois motivos: primeiro, o lado sintomático é o direito, não o esquerdo; segundo, a angioplastia com stent não é a primeira escolha para estenose sintomática, sendo a endarterectomia o padrão-ouro. A angioplastia é reservada para casos selecionados, como alto risco cirúrgico ou reestenose pós-endarterectomia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angioplastia com stent na carótida direita é incorreta porque, embora o lado esteja correto (direito, sintomático), a angioplastia com stent não é a primeira intervenção de escolha para estenose carotídea sintomática. A endarterectomia é o tratamento padrão-ouro, com benefício comprovado em reduzir o risco de AVC. A angioplastia é uma alternativa para casos selecionados, mas não é a melhor proposta inicial.

Gabarito: letra B