Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou em Área Cirúrgica Básica
Homem de 56 anos, CEAP C6, apresenta úlcera maleolar medial direita de 5 × 6 cm, exsudativa, com halo eritematoso discreto, sem febre e sem dor intensa. No exame de ultrassonografia doppler do sistema venoso do membro inferior direito, está descrito refluxo contínuo na safena magna, em toda a sua extensão, incluindo a croça. O diâmetro relatado no exame é de 9 mm na região da croça. O sistema venoso profundo é pérvio e compressível, e não há relato de qualquer alteração no sistema venoso profundo. O índice tornozelo-braquial (ITB) foi medido, e o resultado foi 1,0. Ainda, o paciente tem hipertensão e dislipidemia controladas, além de antecedente de varicocele operada na juventude.Qual estratégia levará a cicatrização mais rápida da úlcera e terá maior durabilidade no cenário do paciente descrito?
AAblação térmica endovenosa da safena magna, associada à terapia compressiva e ao manejo local, com reavaliação ambulatorial em curto prazo para ajuste dos curativos.
BEscleroterapia da safena magna com espuma associada à terapia compressiva e ao manejo local ambulatorial dos curativos.
CAguardar cicatrização completa com terapia compressiva de alta pressão (30–40 mmHg) e, então, realizar safenectomia com ligadura da croça para reduzir risco infeccioso perioperatório.
DBota de Unna com trocas semanais, por 8 semanas, desbridamentos e curativos, mantendo repouso relativo, e reavaliação de tratamento diferente da bota de Unna somente após essas 8 semanas.
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GabaritoA — Ablação térmica endovenosa da safena magna, associada à terapia compressiva e ao manejo local, com reavaliação ambulatorial em curto prazo para ajuste dos curativos.
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Úlcera venosa (CEAP C6) e refluxo de safena magna: estratégia de tratamento
Gabarito: letra A. No paciente com úlcera venosa ativa (CEAP C6) e refluxo de safena magna em toda a sua extensão, incluindo a croça, com diâmetro de 9 mm, a estratégia que leva à cicatrização mais rápida e com maior durabilidade é a ablação térmica endovenosa da safena magna, associada à terapia compressiva e ao manejo local, com reavaliação ambulatorial em curto prazo. A base para essa conduta está na diretriz de que, para pacientes com refluxo venoso comprovado, deve-se sempre oferecer tratamento definitivo (cirúrgico/endovascular) para corrigir a causa do refluxo, e não apenas a terapia compressiva isolada, que alivia sintomas mas não corrige a causa.
A úlcera venosa é a manifestação mais grave da insuficiência venosa crônica (IVC), classificada como CEAP C6 (úlcera ativa). Ela resulta da hipertensão venosa crônica, que leva a alterações tróficas da pele, como hiperpigmentação, lipodermatoesclerose e, finalmente, ulceração. No caso descrito, o paciente tem refluxo contínuo na safena magna, incluindo a croça, com diâmetro de 9 mm — um refluxo significativo e proximal, que é a principal causa da úlcera. O sistema venoso profundo é pérvio e compressível, e o ITB é 1,0, o que afasta doença arterial obstrutiva periférica significativa (ITB < 0,9 indicaria componente arterial). Portanto, a etiologia é claramente venosa superficial.
A terapia compressiva (meias elásticas de 20-30 mmHg ou bota de Unna) é o manejo conservador padrão para IVC sintomática (CEAP C3-C6), mas é incapaz de corrigir a causa do refluxo. Por isso, a diretriz é clara: deve-se sempre oferecer tratamento definitivo para pacientes com refluxo venoso comprovado, exceto se houver contraindicação ou recusa do paciente. A ablação térmica endovenosa (endolaser ou radiofrequência) é uma técnica minimamente invasiva que oclui a safena magna, eliminando o refluxo e, consequentemente, a hipertensão venosa que causa a úlcera. Estudos mostram que a ablação endovenosa acelera a cicatrização da úlcera e reduz a recidiva em comparação com a terapia compressiva isolada.
A alternativa de aguardar a cicatrização completa com compressão e só então operar (letra C) é uma abordagem ultrapassada e não recomendada, pois atrasa a cicatrização e aumenta o risco de recidiva. A escleroterapia com espuma (letra B) é uma opção para veias reticulares ou varizes residuais, mas não é o tratamento de primeira linha para refluxo de safena magna de grande calibre (9 mm) com úlcera ativa, pois tem menor eficácia e durabilidade que a ablação térmica. A bota de Unna isolada (letra D) é apenas terapia compressiva, sem tratar a causa, e não é a estratégia mais rápida nem a mais durável.
A pegadinha desta questão está em confundir a terapia compressiva como tratamento definitivo, quando ela é apenas adjuvante. O candidato que escolhe a letra C ou D pensa que "primeiro cicatriza, depois opera", mas a evidência atual mostra que o tratamento endovenoso precoce, associado à compressão, é superior. A letra A é a única que combina o tratamento da causa (ablação da safena) com o manejo adequado da úlcera (compressão + curativos + reavaliação), o que garante cicatrização mais rápida e maior durabilidade.
1Ablação térmica endovenosa da safena
2Terapia compressiva
3Manejo local do curativo
4Reavaliação ambulatorial em curto prazo
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ablação térmica endovenosa da safena magna é o tratamento de escolha para refluxo de safena magna com úlcera ativa (CEAP C6). Ela corrige a causa do refluxo, eliminando a hipertensão venosa que mantém a úlcera. Associada à terapia compressiva e ao manejo local, com reavaliação ambulatorial em curto prazo, promove cicatrização mais rápida e maior durabilidade, pois trata a etiologia e não apenas os sintomas. A diretriz é oferecer tratamento definitivo para refluxo comprovado, exceto se houver contraindicação ou recusa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A escleroterapia com espuma é uma opção para telangiectasias, veias reticulares ou varizes residuais, mas não é o tratamento de primeira linha para refluxo de safena magna de grande calibre (9 mm) com úlcera ativa. A ablação térmica endovenosa tem maior eficácia e durabilidade para oclusão da safena magna, sendo a técnica preferida. A escleroterapia com espuma pode ser usada em casos selecionados, mas não é a estratégia que leva à cicatrização mais rápida e com maior durabilidade neste cenário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Aguardar a cicatrização completa com terapia compressiva e só então realizar safenectomia é uma abordagem ultrapassada. A diretriz atual recomenda oferecer tratamento definitivo (cirúrgico ou endovascular) para refluxo venoso comprovado, mesmo com úlcera ativa, pois isso acelera a cicatrização e reduz a recidiva. A preocupação com risco infeccioso perioperatório é menor com técnicas minimamente invasivas como a ablação endovenosa, que não requer incisão na região da úlcera. A letra C atrasa o tratamento definitivo e não é a estratégia mais rápida nem a mais durável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A bota de Unna é uma forma de terapia compressiva, que é o manejo conservador padrão, mas é incapaz de corrigir a causa do refluxo. Usar apenas a bota de Unna por 8 semanas, sem tratar a safena magna, não leva à cicatrização mais rápida nem à maior durabilidade. A diretriz é clara: deve-se sempre oferecer tratamento definitivo para refluxo venoso comprovado, exceto se houver contraindicação ou recusa. A letra D não trata a causa e, portanto, não é a estratégia ideal.