Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Úlcera por pressão sacral estágio IV: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. Em úlcera por pressão estágio IV com exposição óssea, tecido necrótico e secreção purulenta, a conduta mais adequada é o desbridamento cirúrgico em centro cirúrgico, seguido de curativo a vácuo (terapia por pressão negativa) — alternativa C. O desbridamento cirúrgico é necessário para remover todo o tecido necrótico e infectado, e o curativo a vácuo prepara o leito da ferida para uma futura reconstrução, otimizando a cicatrização por segunda intenção.

A úlcera por pressão (também chamada de escara, embora o termo correto seja lesão por pressão) é uma lesão isquêmica da pele e tecidos subjacentes, causada por pressão prolongada sobre proeminências ósseas, comum em pacientes acamados, como o caso do homem de 70 anos com sequela de AVC. A classificação em estágios (I a IV) reflete a profundidade da lesão: no estágio IV, há perda total da espessura da pele com exposição de osso, tendão ou músculo, como descrito no enunciado (exposição do osso sacro).

A presença de tecido necrótico e secreção purulenta indica infecção local, e o desbridamento é o pilar do tratamento. O desbridamento cirúrgico (instrumental) é o método mais rápido e eficaz para remover tecido desvitalizado, especialmente em lesões extensas e profundas como esta. Ele deve ser realizado em centro cirúrgico, sob condições de assepsia e com possibilidade de anestesia adequada, e não na enfermaria, onde o risco de complicações e a qualidade do procedimento são inadequados.

Após o desbridamento, o curativo a vácuo (terapia por pressão negativa) é uma ferramenta valiosa: ele remove o excesso de exsudato, estimula a formação de tecido de granulação, reduz o edema e o risco de infecção, e prepara o leito da ferida para uma eventual reconstrução cirúrgica. Em uma úlcera sacral estágio IV, o fechamento primário imediato com retalho (alternativa D) geralmente não é indicado na presença de infecção ativa e tecido necrótico, pois o risco de deiscência e falha do retalho é alto. O manejo ideal é em duas etapas: primeiro, o desbridamento e a preparação do leito; depois, a reconstrução, se necessário.

A alternativa A (desbridamento químico e curativos com alginato de cálcio) é inadequada para uma lesão tão extensa e profunda com necrose e infecção, pois o desbridamento químico (enzimático) é lento e insuficiente para remover grandes volumes de tecido necrótico. A alternativa B (desbridamento cirúrgico na enfermaria) é incorreta porque o procedimento deve ser feito em centro cirúrgico, com condições adequadas de esterilidade e anestesia. A alternativa D (fechamento primário com retalho miocutâneo) é prematura, pois a ferida infectada e necrótica não deve ser fechada primariamente; o leito precisa estar limpo e com tecido de granulação antes da reconstrução.

A decisão entre as alternativas C e D é o ponto central da questão: a presença de tecido necrótico e secreção purulenta contraindica o fechamento primário imediato. O princípio é "não fechar ferida infectada". O curativo a vácuo é a ponte entre o desbridamento e a reconstrução, e é exatamente isso que a alternativa C descreve.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O desbridamento químico (enzimático, com papaína ou colagenase) é uma opção para feridas com necrose superficial ou em pacientes sem condições cirúrgicas, mas é insuficiente para uma úlcera estágio IV com 10 cm, exposição óssea e secreção purulenta. O alginato de cálcio é uma cobertura para feridas com exsudato moderado a alto, mas não remove tecido necrótico extenso. A conduta correta exige desbridamento cirúrgico, não químico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O desbridamento cirúrgico é necessário, mas não deve ser realizado na enfermaria. O procedimento em centro cirúrgico garante assepsia, anestesia adequada e a possibilidade de lidar com complicações (sangramento, exposição de estruturas nobres). Além disso, o hidrogel é uma cobertura que mantém o leito úmido e auxilia no desbridamento autolítico, mas não é o curativo ideal após um desbridamento cirúrgico extenso, onde a terapia por pressão negativa é mais eficaz.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. O desbridamento cirúrgico em centro cirúrgico remove todo o tecido necrótico e infectado, e o curativo a vácuo (terapia por pressão negativa) prepara o leito da ferida, estimulando a granulação e controlando a infecção. Essa abordagem em duas etapas é o padrão para úlceras por pressão estágio IV: primeiro limpar e preparar, depois reconstruir, se necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fechamento primário com retalho miocutâneo do glúteo máximo é uma técnica de reconstrução válida para úlceras sacrais, mas não deve ser realizado no mesmo momento do desbridamento de uma ferida infectada e necrótica. O risco de infecção, deiscência e falha do retalho é muito alto. O correto é desbridar, usar curativo a vácuo para preparar o leito e, só depois, em um segundo tempo cirúrgico, realizar a reconstrução.

Gabarito: letra C