Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemoptise em traqueostomia: conduta imediata

Gabarito: letra D. Em paciente traqueostomizado com hemoptise volumosa pela cânula e instabilidade hemodinâmica, a conduta imediata é a hiperinsuflação do cuff, que promove tamponamento do sangramento distal à cânula, protegendo a via aérea e ganhando tempo para a abordagem definitiva. A alternativa correta é a D.

A hemoptise em paciente com traqueostomia recente (10 dias) é uma emergência que exige raciocínio rápido. O sangramento pela cânula, especialmente quando volumoso e associado a hipotensão, levanta a suspeita de uma complicação grave: a fístula traqueoinominada — comunicação anômala entre a traqueia e o tronco braquiocefálico (artéria inominada). Essa complicação, embora rara (incidência em torno de 0,1% a 1% das traqueostomias), é catastrófica e frequentemente fatal se não manejada de imediato. O mecanismo clássico é a erosão da parede traqueal pelo cuff ou pela ponta da cânula, que lesa a artéria adjacente. O sangramento pode ser inicialmente discreto (sangue vivo na aspiração) e evoluir para hemorragia maciça, como no caso descrito.

A lógica da conduta imediata é simples: tamponar o sangramento. A hiperinsuflação do cuff (insuflação adicional de ar no balonete) comprime a artéria lesada contra a parede traqueal e o esterno, interrompendo ou reduzindo o fluxo sanguíneo. Isso não resolve a causa, mas estabiliza o paciente e permite organizar a terapêutica definitiva, que é cirúrgica (geralmente, reparo vascular ou ressecção do tronco braquiocefálico). É uma medida de "ganho de tempo" que pode ser a diferença entre a vida e a morte.

A alternativa A (retirada da cânula e ventilação orotraqueal imediata) é um erro grave: a retirada da cânula remove exatamente o elemento que está tamponando o sangramento, podendo transformar uma hemorragia controlada em uma hemorragia exsanguinante. Além disso, a intubação orotraqueal em um paciente com traqueostomia recente e via aérea potencialmente edemaciada é tecnicamente difícil e arriscada. A alternativa B (compressão manual externa e ácido tranexâmico) não é a conduta imediata mais indicada: a compressão externa não é eficaz para um sangramento endoluminal e o ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que não trata a causa mecânica do sangramento. A alternativa C (desinsuflação do cuff e broncoscopia de urgência) é contraproducente: desinsuflar o cuff remove o tamponamento e a broncoscopia, embora útil para diagnóstico, não é a prioridade na instabilidade hemodinâmica — primeiro se estabiliza, depois se investiga.

A distinção crucial que a banca explora é entre "o que fazer primeiro" e "o que fazer depois". A broncoscopia, a cirurgia, a avaliação da fístula — tudo isso vem depois. A conduta imediata, na vigência de hemorragia ativa com hipotensão, é a hiperinsuflação do cuff. É um reflexo que o médico deve ter: hemoptise em traqueostomizado = pensar em fístula traqueoinominada = hiperinsuflar o cuff.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Retirar a cânula é a pior conduta possível neste cenário. A cânula, com o cuff insuflado, é o que está contendo o sangramento. Ao retirá-la, o sangramento da fístula traqueoinominada fica livre para extravasar, levando a choque hemorrágico rapidamente fatal. A ventilação orotraqueal imediata, além de tecnicamente difícil, não resolve o sangramento — apenas troca a via aérea, sem tratar a causa. A conduta correta é manter a cânula e hiperinsuflar o cuff.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A compressão manual externa não tem eficácia comprovada para sangramento intratraqueal, pois a artéria lesada está dentro do tórax, protegida pelo esterno. O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) pode ser um adjuvante, mas não é a conduta imediata e isolada para uma hemorragia mecânica de grande vaso. A prioridade é o tamponamento pelo cuff, não a farmacologia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Desinsuflar o cuff é exatamente o oposto do que se deve fazer: remove o tamponamento e agrava o sangramento. A broncoscopia de urgência é um excelente método diagnóstico (permite visualizar o sangramento e, em alguns casos, tentar hemostasia local), mas não é a conduta imediata em paciente instável. Primeiro, hiperinsufla-se o cuff para estabilizar; depois, com o paciente mais seguro, pode-se realizar a broncoscopia para avaliar a causa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperinsuflação do cuff é a manobra imediata que salva vidas na suspeita de fístula traqueoinominada. Ao aumentar o volume do balonete, comprime-se a artéria contra a parede traqueal e o esterno, tamponando o sangramento. Isso ganha tempo precioso para a mobilização da equipe cirúrgica e a correção definitiva. É a conduta que estabiliza o paciente e permite a abordagem subsequente.

Gabarito: letra D