Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Nódulo pulmonar sólido periférico: conduta cirúrgica

Gabarito: letra A. Em paciente com nódulo pulmonar sólido periférico, com alta suspeita de malignidade (tabagismo pesado, SUV máximo 6,0 no PET-TC), sem evidência de doença metastática e com boa função pulmonar, a conduta mais indicada é a lobectomia anatômica com linfadenectomia sistemática, sem necessidade de biópsia prévia. A ressecção cirúrgica imediata é o padrão-ouro para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células em estádio inicial, e a biópsia prévia não é obrigatória quando a probabilidade de malignidade é alta e o paciente é candidato cirúrgico.

O nódulo pulmonar solitário é um achado comum e sua abordagem depende da probabilidade de malignidade. Neste caso, o paciente tem 65 anos, tabagismo de 40 anos/maço (fator de risco importante), nódulo sólido de 2,5 cm na periferia do lobo superior direito (localização típica de câncer de pulmão) e SUV máximo de 6,0 no PET-TC, o que indica alta atividade metabólica e, portanto, alta suspeita de malignidade. O PET-TC também não mostrou linfonodos hipermetabólicos no mediastino ou hilo, nem metástases à distância, sugerindo doença localizada (estádio clínico I).

A conduta para nódulos pulmonares com alta probabilidade de malignidade em pacientes com bom status funcional é a ressecção cirúrgica. A lobectomia anatômica é o procedimento de escolha para tumores em estádio inicial, pois remove o tumor com margens adequadas e permite a linfadenectomia sistemática, que é essencial para o estadiamento patológico preciso. A biópsia prévia (transbrônquica ou percutânea) não é necessária quando a probabilidade de malignidade é alta e o paciente é candidato cirúrgico, pois o risco de complicações da biópsia (pneumotórax, sangramento) pode ser evitado, e o resultado não mudaria a conduta. A ressecção em cunha (wedge) é uma opção para pacientes com função pulmonar limítrofe ou tumores pequenos (< 2 cm) com características de baixa agressividade, mas não é o padrão para tumores de 2,5 cm em paciente com boa função pulmonar. A pneumectomia é reservada para tumores centrais que envolvem o hilo ou a artéria pulmonar, o que não é o caso aqui (nódulo periférico).

A decisão entre lobectomia e outras opções cirúrgicas depende do tamanho, localização e função pulmonar. A lobectomia anatômica é o padrão-ouro para tumores em estádio I, pois oferece melhor controle oncológico em comparação com ressecções menores. A linfadenectomia sistemática (remoção dos linfonodos hilares e mediastinais) é parte integrante do procedimento, pois permite o estadiamento patológico preciso e pode influenciar a decisão sobre terapia adjuvante. A biópsia prévia não é obrigatória, mas pode ser considerada em casos de dúvida diagnóstica ou quando o paciente não é candidato cirúrgico imediato.

A pegadinha desta questão está em considerar a necessidade de biópsia prévia antes da cirurgia. Em pacientes com alta suspeita de malignidade e candidatos cirúrgicos, a ressecção imediata é a conduta mais indicada, pois evita atraso no tratamento e os riscos da biópsia. A biópsia transbrônquica é mais útil para tumores centrais ou quando há necessidade de diagnóstico antes de decidir o tratamento (por exemplo, em pacientes com doença avançada ou que não são candidatos cirúrgicos). A ressecção em cunha com congelação é uma opção para tumores pequenos ou quando há dúvida sobre a necessidade de lobectomia, mas não é o padrão para tumores de 2,5 cm em paciente com boa função pulmonar.

Guarde a fronteira entre a conduta para nódulo com alta suspeita de malignidade (ressecção imediata) e a conduta para nódulo com baixa suspeita (observação ou biópsia): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lobectomia anatômica com linfadenectomia sistemática é o tratamento padrão-ouro para o câncer de pulmão de não pequenas células em estádio inicial (I). O paciente tem alta suspeita de malignidade (tabagismo pesado, nódulo sólido de 2,5 cm, SUV 6,0) e é candidato cirúrgico (boa função pulmonar). A biópsia prévia não é necessária, pois a probabilidade de malignidade é alta e o resultado não mudaria a conduta. A linfadenectomia sistemática é essencial para o estadiamento patológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia transbrônquica é indicada para tumores centrais ou quando há necessidade de diagnóstico antes de decidir o tratamento (por exemplo, em pacientes com doença avançada ou que não são candidatos cirúrgicos). Neste caso, o nódulo é periférico e o paciente é candidato cirúrgico, então a biópsia prévia não é necessária e atrasaria o tratamento. A conduta correta é a ressecção imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressecção em cunha (wedge) com congelação é uma opção para tumores pequenos (< 2 cm) ou quando há dúvida sobre a necessidade de lobectomia. Neste caso, o tumor tem 2,5 cm e o paciente tem boa função pulmonar, então a lobectomia anatômica é o procedimento de escolha, pois oferece melhor controle oncológico. A ressecção em cunha não é o padrão para tumores deste tamanho em pacientes com boa função pulmonar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pneumectomia é reservada para tumores centrais que envolvem o hilo ou a artéria pulmonar. Neste caso, o nódulo é periférico, então a pneumectomia seria um procedimento excessivamente agressivo e não indicado. A lobectomia anatômica é a opção correta.

Gabarito: letra A