Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Câncer de laringe: apresentação clínica e exame físico

Gabarito: letra B. A paciente apresenta disfonia há 4 meses, sem disfagia e eupneica, o que é compatível com um tumor glótico precoce — lesão irregular e infiltrativa no terço médio da prega vocal direita, com mobilidade preservada. As demais alternativas descrevem lesões em sítios que cursariam com outros sintomas (disfagia, odinofagia, estridor) ou com características de lesões mais avançadas, não condizentes com o quadro clínico apresentado.

O câncer de laringe é a neoplasia maligna mais comum da via aerodigestiva superior, fortemente associado ao tabagismo e ao etilismo — exatamente os antecedentes da paciente. A apresentação clínica depende fundamentalmente da localização do tumor, que se divide em três regiões anatômicas: supraglote, glote e subglote. Essa divisão é crucial porque cada sítio tem sintomas, comportamento biológico e prognóstico distintos.

A glote (prega vocal) é o sítio mais comum e o que apresenta o sintoma mais precoce: a disfonia. Como a prega vocal é essencial para a fonação, qualquer lesão infiltrativa nessa região altera a voz desde o início, mesmo em tumores pequenos (T1). Por isso, tumores glóticos costumam ser diagnosticados em estágios iniciais, com boa mobilidade vocal preservada e sem sintomas obstrutivos — o paciente nega disfagia e está eupneico, exatamente como no caso. Já os tumores supraglóticos (epiglote, seio piriforme, aritenoides) crescem silenciosamente e só manifestam sintomas quando avançados: disfagia, odinofagia, otalgia reflexa, sensação de corpo estranho e, tardiamente, disfonia por extensão. Os tumores subglóticos são raros e, por estarem abaixo das pregas vocais, também cursam com disfonia tardia, mas frequentemente se apresentam com estridor e desconforto respiratório por obstrução da via aérea.

A descrição do exame físico deve, portanto, ser coerente com o sítio e o estágio do tumor. Uma lesão vegetante e infiltrativa na face laríngea da epiglote (alternativa A) é um tumor supraglótico, que raramente causa disfonia isolada — o sintoma esperado seria disfagia ou odinofagia. Uma lesão ulcerada de 3 cm no seio piriforme (alternativa C) é um tumor de hipofaringe, que também se apresenta com disfagia e odinofagia, não disfonia isolada. Uma lesão subglótica (alternativa D) causaria sintomas respiratórios, como estridor, e não apenas disfonia. A alternativa B, com lesão na prega vocal e mobilidade preservada, é a única que explica a disfonia como sintoma único e precoce, sem disfagia e sem desconforto respiratório.

A mobilidade da prega vocal é um dado fundamental no estadiamento e na conduta. Tumores que invadem o músculo vocal ou o nervo laríngeo recorrente causam paralisia ou imobilidade da prega, indicando doença mais avançada (T3). A preservação da mobilidade, como na alternativa B, sugere tumor precoce (T1 ou T2), com possibilidade de tratamento conservador, como a cordectomia ou a radioterapia. A banca explora exatamente essa distinção: a lesão glótica com mobilidade preservada é o achado clássico de tumor inicial, enquanto as outras alternativas descrevem lesões em sítios que não explicam o quadro clínico.

Guarde a correlação entre o sítio anatômico e o sintoma predominante: glote → disfonia precoce; supraglote → disfagia/odinofagia; subglote → estridor. É esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão na face laríngea da epiglote é um tumor supraglótico. Tumores supraglóticos crescem de forma silenciosa e, quando pequenos (1 cm), geralmente não causam sintomas — a disfonia só aparece em estágios avançados, por extensão à glote. O quadro da paciente, com disfonia isolada há 4 meses, não é compatível com um tumor supraglótico pequeno, que cursaria com disfagia, odinofagia ou otalgia reflexa, e não apenas disfonia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lesão irregular e infiltrativa no terço médio da prega vocal direita, com mobilidade preservada, é a descrição clássica de um carcinoma glótico precoce (T1). A disfonia é o sintoma inicial e quase exclusivo, pois a prega vocal é essencial para a fonação. A ausência de disfagia e a eupneia são compatíveis com tumor limitado à glote, sem extensão à hipofaringe ou obstrução significativa da via aérea. A mobilidade preservada confirma que o tumor não invadiu o músculo vocal nem o nervo laríngeo recorrente, indicando doença inicial e bom prognóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão ulcerada de 3 cm no seio piriforme é um tumor de hipofaringe, não de laringe. Tumores de hipofaringe são notoriamente silenciosos e se apresentam em estágios avançados, com disfagia, odinofagia, otalgia reflexa e perda de peso. Uma lesão de 3 cm nessa região certamente causaria disfagia, sintoma que a paciente nega. Além disso, a disfonia não é o sintoma predominante nesses tumores, que comprometem a deglutição antes da fonação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lesão subglótica, limitada à região subglótica, é rara e, por estar abaixo das pregas vocais, causa disfonia apenas quando invade a glote ou comprime o nervo laríngeo recorrente. O sintoma mais característico dos tumores subglóticos é o estridor e o desconforto respiratório, devido à obstrução da via aérea — mesmo sem redução significativa da coluna aérea, a localização subglótica tende a causar sintomas respiratórios mais precocemente que a disfonia isolada. A paciente está eupneica, o que torna essa localização menos provável para explicar o quadro.

Gabarito: letra B