Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Nódulo tireoidiano tóxico: conduta

Gabarito: letra A. A paciente apresenta hipertireoidismo (TSH suprimido, T4l elevado) com nódulo único de 2 cm em lobo direito, bem delimitado, fibroelástico e móvel, e a cintilografia demonstra nódulo hipercaptante ("quente") com supressão do restante da glândula — quadro clássico de adenoma tóxico. A conduta inicial é o controle farmacológico com metimazol (antitireoidiano) e propranolol (betabloqueador para sintomas adrenérgicos), seguido de lobectomia direita como tratamento definitivo, pois o adenoma tóxico é uma doença benigna e unilateral, não havendo indicação de tireoidectomia total ou radioiodoterapia nesse cenário.

O adenoma tóxico é uma causa de hipertireoidismo caracterizada por um nódulo autônomo que produz hormônios tireoidianos em excesso, independentemente do TSH. O diagnóstico é firmado pela combinação de TSH suprimido, hormônios tireoidianos elevados e cintilografia mostrando captação aumentada do radioiodo na topografia do nódulo, com supressão da captação no restante da glândula — exatamente o padrão descrito no enunciado. A ausência de TRAb elevado afasta a doença de Graves, e o anti-TPO normal não sugere tireoidite autoimune.

O tratamento do adenoma tóxico pode ser feito com radioiodoterapia, cirurgia ou antitireoidianos de uso prolongado. A cirurgia (lobectomia) é preferida em pacientes jovens, com nódulos grandes ou quando há suspeita de malignidade. No caso apresentado, a paciente tem 28 anos, o que favorece a abordagem cirúrgica. A lobectomia direita é suficiente porque o nódulo é único e o restante da glândula está suprimido, mas funcionante — após a retirada do lobo direito, o lobo esquerdo retoma sua função normal.

A preparação para a cirurgia inclui o uso de antitireoidiano (metimazol) até a normalização dos hormônios, associado a betabloqueador (propranolol) para controle dos sintomas adrenérgicos (taquicardia, tremor, ansiedade). O iodo (solução de Lugol) pode ser adicionado nos dias que antecedem a cirurgia para reduzir a vascularização da glândula, mas não é mencionado nas alternativas.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o nódulo "quente" na cintilografia praticamente afasta malignidade, tornando desnecessária a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Além disso, a tireoidectomia total seria um overtreatment para uma doença unilateral e benigna, e a radioiodoterapia, embora seja uma opção válida, não é a conduta mais indicada em paciente jovem com nódulo único, onde a cirurgia oferece resolução definitiva com menor risco de hipotireoidismo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais indicada é o controle do hipertireoidismo com metimazol (antitireoidiano) e propranolol (betabloqueador para sintomas adrenérgicos), seguido de lobectomia direita como tratamento definitivo. O adenoma tóxico é uma doença benigna e unilateral; a lobectomia remove o nódulo e preserva o lobo contralateral, que retoma sua função após a cirurgia. Essa abordagem é preferida em pacientes jovens, como a paciente de 28 anos, por oferecer resolução definitiva com menor risco de hipotireoidismo permanente em comparação à tireoidectomia total ou à radioiodoterapia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total nesse momento é um overtreatment. O adenoma tóxico é uma doença benigna e unilateral; a remoção de toda a glândula expõe a paciente a risco desnecessário de hipotireoidismo permanente, hipoparatireoidismo e lesão do nervo laríngeo recorrente. Além disso, a cirurgia não deve ser realizada sem o controle prévio do hipertireoidismo com antitireoidiano, sob risco de tempestade tireoidiana no perioperatório. A conduta correta é a lobectomia, não a tireoidectomia total.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O propiltiouracil (PTU) é um antitireoidiano, mas não é a primeira escolha em paciente não gestante — o metimazol é preferido por ter menor hepatotoxicidade e posologia mais simples. Além disso, a investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não é indicada neste caso, pois o nódulo "quente" na cintilografia praticamente afasta malignidade. A PAAF é reservada para nódulos "frios" ou com características ultrassonográficas suspeitas. Portanto, a alternativa erra tanto na escolha do antitireoidiano quanto na indicação da PAAF.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioiodoterapia é uma opção válida para o tratamento do adenoma tóxico, mas não é a conduta mais indicada em paciente jovem (28 anos) com nódulo único. A radioiodoterapia tem maior risco de hipotireoidismo tardio e não é preferida em mulheres em idade fértil, pois pode afetar a função ovariana e há contraindicação na gestação. A cirurgia (lobectomia) oferece resolução definitiva com menor risco de hipotireoidismo e é a abordagem preferida nesse perfil de paciente.

Gabarito: letra A