Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Síndrome do intestino irritável: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor abdominal em cólica, diarreia intermitente há 6 meses, piora com estresse, melhora após evacuação, sem sinais de alarme (perda ponderal, febre, hematoquezia), exames laboratoriais, de imagem e calprotectina fecal normais — é altamente sugestivo de síndrome do intestino irritável (SII), um distúrbio funcional. A conduta inicial indicada é considerar esse diagnóstico, orientar redução de alimentos ricos em fermentáveis (dieta pobre em FODMAP) e prescrever antiespasmódicos ou antidepressivos tricíclicos em dose baixa, conforme a literatura médica.

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional gastrointestinal caracterizado por dor abdominal recorrente associada à defecação ou a alterações do hábito intestinal (diarreia, constipação ou alternância), sem anormalidade estrutural identificável nos exames. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Roma IV, que exigem dor abdominal recorrente, em média, pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a dois ou mais dos seguintes: relação com a defecação, alteração na frequência das evacuações ou alteração na forma das fezes. No caso apresentado, o paciente tem dor em cólica que melhora após evacuar, diarreia intermitente, piora com estresse e ausência de sinais de alarme — um quadro clássico.

A distinção entre doença funcional e orgânica é o passo central. Sinais de alarme que apontam para doença orgânica incluem: perda ponderal não intencional, febre, sangramento retal, anemia, início dos sintomas após os 50 anos, história familiar de doença inflamatória intestinal (DII), câncer colorretal ou doença celíaca, e sintomas noturnos que despertam o paciente. Neste paciente, todos esses estão ausentes. Além disso, os exames complementares foram normais: hemograma, função renal, eletrólitos, provas de função hepática, PCR e VHS dentro da normalidade, tomografia de abdome sem alterações e calprotectina fecal negativa. A calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal; quando negativa, torna muito improvável a presença de DII ativa, como doença de Crohn ou retocolite ulcerativa.

O tratamento da SII é multimodal e inclui medidas dietéticas, farmacológicas e psicossociais. A dieta pobre em FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) é uma das estratégias mais eficazes, pois reduz a fermentação intestinal e a distensão. Antiespasmódicos (como hioscina, mebeverina) aliviam a dor abdominal, e antidepressivos tricíclicos em dose baixa (como amitriptilina) são úteis para modular a dor visceral e tratar a comorbidade ansiosa/depressiva frequente. A abordagem deve ser gradual, começando com orientações dietéticas e de estilo de vida, e introduzindo medicações conforme a necessidade.

A pegadinha desta questão está em não reconhecer que, diante de um quadro clínico típico de SII, com exames complementares normais e ausência de sinais de alarme, não há indicação de investigação invasiva imediata (como colonoscopia) nem de testes diagnósticos para outras etiologias (como sorologia para doença celíaca ou teste de intolerância à lactose) como primeira linha. A conduta é diagnóstica e terapêutica, baseada na apresentação clínica. A colonoscopia fica reservada para casos com sinais de alarme, idade avançada ou suspeita de DII; a sorologia para doença celíaca é indicada se houver suspeita clínica (má absorção, anemia, perda de peso); e a intolerância à lactose pode ser considerada, mas não é a hipótese principal diante do quadro de dor relacionada à evacuação e piora com estresse.

Guarde o critério decisivo: sinais de alarme ausentes + exames normais + sintomas funcionais típicos = SII, tratar clinicamente. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Indicar colonoscopia com biópsias múltiplas para descartar DII seria apropriado se houvesse suspeita de doença inflamatória intestinal, mas o paciente não apresenta sinais de alarme (sem perda ponderal, febre, hematoquezia), e a calprotectina fecal negativa torna a DII muito improvável. A colonoscopia não é indicada como primeira linha em paciente jovem com sintomas funcionais típicos e exames normais. A conduta seria invasiva e desnecessária neste momento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sorologia para anticorpos anti-transglutaminase IgA é o rastreio inicial para doença celíaca, mas esta é uma doença de má absorção que cursa com diarreia crônica, frequentemente com perda de peso, anemia, deficiências nutricionais e manifestações extraintestinais. O paciente não apresenta esses sinais, e a hipótese de doença celíaca não é a principal diante do quadro de dor relacionada à evacuação e piora com estresse. Além disso, a alternativa erra ao afirmar que a dieta isenta de glúten seria "diagnóstico e tratamento" — o diagnóstico definitivo de doença celíaca requer biópsia duodenal, e a dieta é o tratamento, não o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intolerância à lactose pode causar diarreia e dor abdominal, mas o quadro descrito — dor em cólica que melhora após evacuação, piora com estresse e ausência de relação clara com ingestão de laticínios — é mais sugestivo de SII. A intolerância à lactose não é a hipótese principal, e instituir dieta de exclusão como primeira linha, sem uma avaliação mais ampla, seria prematuro. O teste respiratório pode ser útil se houver suspeita, mas não é a conduta inicial indicada neste caso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é clássico de síndrome do intestino irritável: dor abdominal em cólica, diarreia intermitente, piora com estresse, melhora após evacuação, sem sinais de alarme e com exames complementares normais (incluindo calprotectina fecal negativa). A conduta indicada é considerar o diagnóstico de SII, iniciar redução de alimentos ricos em fermentáveis (dieta pobre em FODMAP) e prescrever antiespasmódicos ou antidepressivos tricíclicos em dose baixa, que são opções terapêuticas eficazes para alívio dos sintomas. Essa abordagem é baseada em evidências e recomendada pelas diretrizes de manejo da SII.

Gabarito: letra D