Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Depressão resistente ao tratamento e esketamina intranasal

Gabarito: letra B. A esketamina intranasal (Spravato®) é uma opção para depressão resistente ao tratamento (DRT), definida como falha de resposta a pelo menos dois antidepressivos de classes diferentes em doses e duração adequadas — exatamente o caso do paciente. A conduta correta é considerá-la em associação a um antidepressivo oral, administrada em serviço de saúde com monitorização por ao menos 2 horas após a aplicação, devido ao risco de dissociação, sedação e elevação pressórica. As demais alternativas erram ao exigir refratariedade absoluta, preferir ketamina IV sem monitorização, ou suspender os orais para monoterapia.

A depressão resistente ao tratamento é um desafio clínico frequente. Define-se, de forma prática, pela falha de resposta a duas tentativas adequadas de antidepressivos de classes farmacológicas diferentes, em doses terapêuticas e por tempo suficiente (geralmente 4 a 8 semanas em dose plena). O paciente do enunciado preenche esse critério: já usou dois antidepressivos de classes distintas com resposta apenas parcial e, mesmo com duloxetina 120 mg/dia (dose máxima) associada a lítio 900 mg/dia (potencializador), mantém apenas 40% de melhora, com anedonia, fadiga e prejuízo funcional — ou seja, não atingiu remissão.

A esketamina intranasal é um antagonista não competitivo do receptor NMDA do glutamato, aprovada para DRT em associação a um antidepressivo oral. Seu diferencial é a rapidez de ação (horas a dias, versus semanas dos antidepressivos convencionais), o que a torna valiosa em quadros resistentes e com risco suicida. Porém, seu uso exige supervisão médica em ambiente de saúde, com monitorização por pelo menos 2 horas após a administração, devido aos efeitos adversos agudos: dissociação, sedação, náusea, aumento transitório da pressão arterial e potencial de abuso. Não é um medicamento para uso domiciliar.

A ketamina intravenosa, embora usada em alguns serviços, não tem aprovação regulatória ampla para depressão no Brasil e também exige monitorização. A esketamina intranasal, por sua vez, tem aprovação da ANVISA e protocolo definido. A monoterapia com esketamina não é recomendada — a evidência e a bula indicam uso combinado com antidepressivo oral.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre "resistência" e "refratariedade absoluta". O paciente não precisa ter falhado a todas as opções para ser candidato à esketamina; basta a falha a duas classes. Além disso, a banca explora a confusão sobre a via de administração e a necessidade de monitorização: a esketamina intranasal não pode ser usada em casa, e a ketamina IV não é a opção preferencial aprovada. Guarde o tripé: associação com oral + ambiente de saúde + monitorização de 2 horas — é exatamente ele que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a esketamina não deve ser considerada por exigir "refratariedade absoluta". Isso é falso: o critério para DRT é a falha a dois antidepressivos de classes diferentes, o que o paciente já preenche. Não se exige falha a todas as opções disponíveis. A alternativa confunde "resistência" (falha a 2 classes) com "refratariedade absoluta" (falha a múltiplas estratégias), um erro conceitual clássico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a conduta recomendada: considerar esketamina intranasal em associação a antidepressivo oral, aplicada em serviço de saúde com monitorização por ao menos 2 horas. Isso está alinhado à bula e aos protocolos de uso do Spravato® no Brasil, que exigem supervisão médica para manejo de dissociação, sedação e picos pressóricos. O paciente é candidato ideal: DRT confirmada, sem contraindicações aparentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a ketamina intravenosa seria preferível por ter "aprovação ampla" e permitir "tratamento ambulatorial sem monitorização". A ketamina IV não tem aprovação regulatória ampla para depressão no Brasil, e qualquer uso de cetamina (IV ou intranasal) exige monitorização. A esketamina intranasal é a formulação aprovada especificamente para DRT, e mesmo ela não dispensa a supervisão de 2 horas. A alternativa inverte a realidade: a via aprovada é a intranasal, e a monitorização é obrigatória.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe suspender os antidepressivos orais e iniciar esketamina em monoterapia. Isso contraria a recomendação: a esketamina deve ser usada em associação a um antidepressivo oral, não como substituta. A monoterapia não é aprovada e não há evidência de superioridade. Além disso, suspender abruptamente a duloxetina e o lítio poderia causar piora do quadro e síndrome de descontinuação. A alternativa mistura dois erros: monoterapia e suspensão dos orais.

Gabarito: letra B