Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Erradicação do H. pylori: regimes de resgate e teste de cura

Gabarito: letra B. Após falha do esquema tríplice com claritromicina, a conduta recomendada pelas diretrizes atuais é o esquema quádruplo com bismuto (IBP + tetraciclina + metronidazol + bismuto) por 14 dias, com teste de erradicação não invasivo (teste respiratório da ureia ou antígeno fecal) realizado 4 semanas após o término do tratamento. A alternativa B espelha exatamente essa recomendação, enquanto as demais incorrem em erros como repetir claritromicina (A e C), usar sorologia para controle de cura (D) ou indicar endoscopia sem necessidade (C).

A infecção pelo Helicobacter pylori é a principal causa de gastrite crônica ativa e está associada a úlcera péptica e neoplasia gástrica. O tratamento de primeira linha, em regiões com baixa resistência à claritromicina, é o esquema tríplice com IBP + claritromicina + amoxicilina (ou metronidazol) por 14 dias. Quando esse esquema falha — como no caso do paciente, que persistiu com teste respiratório positivo após o tratamento —, a conduta é partir para um regime de resgate. A escolha do resgate depende de fatores como alergias, resistência bacteriana e exposição prévia a antibióticos.

O paciente em questão tem alergia à penicilina (anafilaxia), o que contraindica o uso de amoxicilina. Isso elimina as alternativas que mantêm a amoxicilina (A, C e D). Além disso, a falha prévia com claritromicina sugere resistência a esse antibiótico, tornando inadequado repeti-lo em qualquer esquema (A e C). O esquema quádruplo com bismuto (IBP + tetraciclina + metronidazol + bismuto) é uma opção de resgate eficaz, não contém penicilina nem claritromicina, e é a recomendação das diretrizes atuais para falha terapêutica.

O teste de erradicação deve ser realizado, idealmente, 4 semanas após o término do tratamento e 2 semanas após a interrupção do IBP. Os métodos não invasivos preferenciais são o teste respiratório da ureia e a pesquisa de antígeno fecal. A sorologia (IgG anti-H. pylori) não é recomendada para controle de cura, pois pode permanecer positiva por meses a anos após a erradicação bem-sucedida, não distinguindo infecção ativa de passada. A endoscopia com biópsia só é necessária em situações específicas, como suspeita de neoplasia, úlcera péptica ou necessidade de cultura para teste de sensibilidade — não é o caso deste paciente, que tem apenas gastrite difusa sem lesão suspeita.

A diretriz da ACG/CAG (American College of Gastroenterology / Canadian Association of Gastroenterology) de 2017, citada no material de apoio, orienta o manejo da dispepsia e da infecção por H. pylori. O material também destaca que, após falha do tratamento, recomenda-se um teste de cura 4 semanas após o término do tratamento e 2 semanas após a interrupção do IBP, com teste de antígeno fecal ou exame respiratório de ureia. O esquema quádruplo com bismuto é explicitamente listado como opção terapêutica: "As opções consistem em terapia quádrupla com bismuto, que consiste em IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol por 14 dias".

A pegadinha central desta questão é dupla: (1) a alergia à penicilina contraindica a amoxicilina, eliminando várias alternativas; (2) a falha prévia com claritromicina torna inadequado repeti-la. O candidato que não atenta para esses dois pontos pode cair nas alternativas A ou C, que repetem a claritromicina, ou na D, que usa amoxicilina. Além disso, a alternativa D usa sorologia para controle de cura, um erro conceitual grave, pois a sorologia não diferencia infecção ativa de passada.

Guarde o critério decisivo: após falha do esquema tríplice, o resgate deve evitar os antibióticos já usados (claritromicina) e respeitar alergias (penicilina), optando por esquema quádruplo com bismuto, e o controle de cura deve ser feito com teste não invasivo (respiratório ou antígeno fecal) após 4 semanas. É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repete a claritromicina, à qual o paciente provavelmente desenvolveu resistência após a falha do esquema tríplice. Além disso, mantém a amoxicilina, contraindicada pela alergia à penicilina (anafilaxia). O teste respiratório após 4 semanas está correto, mas o esquema em si é inadequado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indica o esquema quádruplo com bismuto (IBP + tetraciclina + metronidazol + bismuto) por 14 dias, que não contém claritromicina nem amoxicilina, sendo adequado para resgate após falha do tríplice e seguro para paciente alérgico à penicilina. O teste de erradicação com teste respiratório da ureia ou antígeno fecal após 4 semanas está correto, conforme as diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repete a claritromicina e mantém a amoxicilina, ambos inadequados (resistência e alergia). Além disso, indica nova endoscopia para controle de cura, o que não é necessário em paciente com apenas gastrite difusa sem lesão suspeita — o teste não invasivo é suficiente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Usa amoxicilina, contraindicada pela alergia à penicilina. Embora evite a claritromicina, o esquema com levofloxacino não é a primeira escolha de resgate e, principalmente, o controle de cura com sorologia IgG é inadequado, pois não distingue infecção ativa de passada.

Gabarito: letra B