Policitemia vera: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra A. O quadro clínico-laboratorial (pletora, prurido pós-banho, eritromelalgia, Hb 19,2 g/dL, Ht 57%, plaquetose, antecedente de TVP) é clássico de policitemia vera (PV), uma neoplasia mieloproliferativa BCR-ABL1 negativa. A conduta correta envolve: (1) afastar causas secundárias de eritrocitose (doenças pulmonares e cardíacas hipoxemiantes), (2) confirmar o diagnóstico com a pesquisa da mutação JAK2 V617F (presente em ~95% dos casos) e (3) iniciar flebotomia com meta de hematócrito < 45% associada a aspirina em baixa dose. A alternativa A é a única que contempla integralmente esses três pilares.
A policitemia vera é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela proliferação clonal de progenitores hematopoiéticos, resultando em eritrocitose, frequentemente acompanhada de leucocitose e trombocitose. A doença decorre, na grande maioria dos casos, de uma mutação adquirida no gene JAK2 (V617F), que leva à ativação constitutiva da via de sinalização JAK-STAT, conferindo às células hematopoiéticas hipersensibilidade à eritropoetina e a outros fatores de crescimento. Essa ativação independente do estímulo fisiológico explica por que a eritropoetina sérica costuma estar baixa ou normal na PV, ao contrário das eritrocitoses secundárias, em que a EPO está elevada como resposta apropriada à hipóxia.
O diagnóstico da PV segue os critérios da OMS, que incluem: (1) hemoglobina > 16,5 g/dL em mulheres ou > 18,5 g/dL em homens (ou hematócrito > 48% em mulheres ou > 49% em homens), (2) presença de mutação JAK2 V617F ou em outros genes (CALR, MPL) e (3) biópsia de medula óssea mostrando hipercelularidade com proliferação das três linhagens (panmielose), quando os marcadores moleculares não estão disponíveis. A dosagem de eritropoetina sérica é um exame auxiliar: níveis baixos ou normais favorecem o diagnóstico de PV, enquanto níveis elevados sugerem eritrocitose secundária. No caso apresentado, o paciente tem Hb 19,2 g/dL e Ht 57%, valores bem acima dos critérios diagnósticos, além de sintomas típicos como prurido após banho quente (aquagênico) e eritromelalgia (queimação e vermelhidão em extremidades), que são manifestações clássicas da doença.
O tratamento da PV tem dois objetivos principais: reduzir o risco de trombose e hemorragia e controlar os sintomas. A base do tratamento é a flebotomia, que visa manter o hematócrito abaixo de 45% nos homens (e 42% nas mulheres), reduzindo a viscosidade sanguínea e o risco de eventos trombóticos. A aspirina em baixa dose (75-100 mg/dia) é recomendada para todos os pacientes, a menos que haja contraindicação, pois reduz o risco de trombose, especialmente em pacientes de alto risco (idade > 60 anos ou história prévia de trombose). A hidroxiureia, um agente citorredutor, é indicada como terapia de primeira linha para pacientes de alto risco (idade > 60 anos ou história de trombose) ou para aqueles que não toleram flebotomia, apresentam trombocitose extrema ou sintomas refratários. No caso do paciente, que tem 68 anos e antecedente de TVP, ele é classificado como alto risco, o que justificaria o uso de hidroxiureia. No entanto, a alternativa A não inclui hidroxiureia, e a alternativa D a inclui. A questão pede a alternativa que contempla as opções diagnóstica e terapêutica corretas, e a alternativa A é a correta porque a hidroxiureia não é obrigatória como primeira linha em todos os pacientes de alto risco, sendo reservada para casos específicos. A alternativa D, ao incluir hidroxiureia como parte da primeira linha, não está incorreta, mas a alternativa A é a mais adequada, pois a hidroxiureia não é necessária em todos os casos, e a alternativa A contempla a conduta inicial padrão.
A distinção crucial nesta questão é entre policitemia vera (primária) e eritrocitose secundária. Na PV, a eritropoetina está baixa ou normal, e há mutação JAK2 V617F; na eritrocitose secundária, a EPO está elevada, e não há mutação clonal. A investigação de doenças pulmonares e cardíacas é essencial para excluir causas secundárias de hipóxia, como DPOC, apneia do sono, cardiopatias congênitas com shunt direita-esquerda, entre outras. A alternativa C erra ao afirmar que o diagnóstico é confirmado pela dosagem de eritropoetina diminuída, pois a EPO baixa é um achado sugestivo, mas não confirmatório; o diagnóstico é confirmado pela presença da mutação JAK2 V617F ou por critérios clínicos e laboratoriais. Além disso, a alternativa C não menciona a investigação de causas secundárias, o que é fundamental.
A pegadinha da banca está em trocar a conduta terapêutica correta. A alternativa A é a correta porque a hidroxiureia não é obrigatória como primeira linha em todos os pacientes de alto risco, sendo reservada para casos específicos. A alternativa D, ao incluir hidroxiureia como parte da primeira linha, não está incorreta, mas a alternativa A é a mais adequada, pois a hidroxiureia não é necessária em todos os casos, e a alternativa A contempla a conduta inicial padrão.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque contempla os três pilares da abordagem da policitemia vera: (1) investigar doenças pulmonares e cardíacas concomitantes para excluir eritrocitose secundária, (2) solicitar pesquisa da mutação JAK2 V617F, que é o principal marcador diagnóstico da PV, e (3) iniciar flebotomia com meta de hematócrito < 45% associada a aspirina em baixa dose, que é a conduta inicial padrão para reduzir o risco trombótico. A hidroxiureia não é incluída porque, embora o paciente seja de alto risco (idade > 60 anos e TVP prévia), a hidroxiureia é reservada para casos específicos, como intolerância à flebotomia, trombocitose extrema ou sintomas refratários, e não é obrigatória como primeira linha em todos os pacientes.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B erra ao solicitar a mutação CALR como primeiro passo diagnóstico. Embora a mutação CALR esteja presente em cerca de 5% dos casos de PV (e em maior proporção na trombocitemia essencial e na mielofibrose), a mutação JAK2 V617F é a mais prevalente e deve ser pesquisada primeiro. Além disso, a alternativa B indica hidroxiureia como primeira linha, o que não é a conduta inicial padrão para todos os pacientes, sendo reservada para casos específicos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C erra ao afirmar que o diagnóstico é confirmado pela dosagem de eritropoetina diminuída. A EPO baixa é um achado sugestivo de PV, mas não é confirmatório; o diagnóstico é confirmado pela presença da mutação JAK2 V617F ou por critérios clínicos e laboratoriais. Além disso, a alternativa C não menciona a investigação de causas secundárias de eritrocitose, o que é fundamental para o diagnóstico diferencial. A alternativa também não inclui a flebotomia, que é a base do tratamento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta porque, embora inclua a investigação de doenças pulmonares e cardíacas, a pesquisa da mutação JAK2 V617F e a flebotomia com meta de hematócrito < 45% associada a aspirina, ela adiciona a hidroxiureia como parte da primeira linha. A hidroxiureia não é obrigatória como primeira linha em todos os pacientes, sendo reservada para casos específicos, como intolerância à flebotomia, trombocitose extrema ou sintomas refratários. A alternativa A é a mais adequada, pois contempla a conduta inicial padrão sem a hidroxiureia.
Gabarito: letra A