Manejo da dislipidemia em paciente de altíssimo risco cardiovascular
Gabarito: letra C. O paciente, com síndrome coronariana aguda tratada com stent farmacológico há 7 meses, é classificado como risco cardiovascular extremo, com meta de LDL-C < 50 mg/dL. Como o LDL-C atual é 88 mg/dL, ele permanece acima da meta, mesmo com estatina em dose máxima tolerada (rosuvastatina 20 mg) e ezetimiba. A conduta apropriada é associar ácido bempedoico, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025, que recomenda essa opção para pacientes que não atingem a meta com a terapia máxima tolerada.
A dislipidemia é um dos principais fatores de risco modificáveis para doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA). O manejo moderno é guiado pela estratificação de risco, que define metas terapêuticas cada vez mais rigorosas para o LDL-C. No caso apresentado, o paciente tem múltiplos fatores de alto risco: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, artrite reumatoide (doença inflamatória crônica que por si só aumenta o risco cardiovascular) e, principalmente, o antecedente de síndrome coronariana aguda (SCA) com revascularização percutânea há 7 meses. Esse conjunto o coloca na categoria de risco extremo, conforme a diretriz brasileira de 2025.
Para pacientes com DCVA estabelecida, a diretriz estabelece metas agressivas: redução do LDL-C ≥ 50% e meta primária de LDL-C < 50 mg/dL, além de meta coprimária de não-HDL-C < 80 mg/dL. O paciente iniciou com LDL-C basal de 192 mg/dL e, após tratamento com rosuvastatina 20 mg/dia e ezetimiba 10 mg/dia, atingiu 88 mg/dL. Isso representa uma redução de aproximadamente 54% (192 → 88), o que atende ao critério de redução ≥ 50%, mas não alcança a meta absoluta de < 50 mg/dL. Portanto, o tratamento atual é insuficiente.
A diretriz recomenda, para pacientes que permanecem acima da meta com estatina em dose máxima tolerada e ezetimiba, a adição de terapia anti-PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe) ou ácido bempedoico. O ácido bempedoico é uma opção mais recente, que inibe a ATP-citrato liase, reduzindo a síntese hepática de colesterol, e é particularmente útil em pacientes com intolerância a estatinas ou que necessitam de redução adicional sem aumentar a dose da estatina. No caso, o paciente já está em dose moderada de rosuvastatina (20 mg), e a diretriz permite tanto aumentar a estatina quanto associar outras classes. No entanto, a alternativa B (aumentar rosuvastatina para 40 mg) não é a conduta preferencial, pois a diretriz prioriza a associação de novas terapias quando a meta não é atingida, e o ácido bempedoico é uma opção válida e recomendada. A alternativa C é a mais alinhada com a recomendação atual.
A alternativa D (iniciar evolocumabe) também seria uma opção válida, mas a questão pede a conduta apropriada e, entre as opções, o ácido bempedoico é uma alternativa igualmente recomendada e, no contexto da questão, a resposta correta. A alternativa A está incorreta porque, embora a redução tenha sido > 50%, a meta absoluta não foi atingida. A alternativa B, embora plausível, não é a conduta mais recomendada pela diretriz, que sugere a associação de novas classes quando a meta não é atingida com estatina + ezetimiba.
Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250640):
"Neste cenário, recomenda-se: • Redução do LDL-c ≥50% • Meta primária do LDL-c < 50 mg/dl • Meta coprimária do não-HDL-c < 80 mg/dl"
Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025 (recomendações para diabetes):
"Para população com diabetes mellitus, a terapia anti-PCSK9 pode ser utilizado para os indivíduos que permanecem com LDL-c acima da meta, a despeito de terapia com estatina em dose máxima tolerada e ezetimiba."
A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, o candidato pode se contentar com a redução > 50% e esquecer a meta absoluta; segundo, pode confundir a ordem de adição de terapias. A diretriz é clara: após estatina + ezetimiba, se a meta não for atingida, adiciona-se anti-PCSK9 ou ácido bempedoico. O ácido bempedoico é uma alternativa mais recente e igualmente válida, e a questão o coloca como a resposta correta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que se deve manter o tratamento atual porque houve redução > 50% do LDL-C. O erro está em considerar apenas a redução percentual, ignorando a meta absoluta. A diretriz exige LDL-C < 50 mg/dL para risco extremo, e o paciente está em 88 mg/dL. A redução de 54% é insuficiente para atingir a meta, portanto o tratamento deve ser intensificado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Sugere aumentar rosuvastatina para 40 mg/dia e manter ezetimiba. Embora seja uma opção plausível, a diretriz de 2025 prioriza a associação de novas classes (ácido bempedoico ou anti-PCSK9) quando a meta não é atingida com estatina + ezetimiba. Além disso, o paciente já está em dose moderada de estatina, e a diretriz não indica necessariamente a titulação máxima como próximo passo. A alternativa C é mais alinhada com a recomendação atual.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Associar ácido bempedoico é a conduta apropriada. O paciente permanece acima da meta de LDL-C (< 50 mg/dL) apesar de estatina + ezetimiba. A diretriz brasileira de 2025 recomenda a adição de ácido bempedoico ou terapia anti-PCSK9 nesse cenário. O ácido bempedoico é uma opção eficaz e segura, especialmente em pacientes com intolerância a estatinas ou que necessitam de redução adicional. Portanto, a alternativa C está correta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Iniciar evolocumabe também seria uma opção válida, mas a questão pede a conduta apropriada e, entre as opções, o ácido bempedoico é igualmente recomendado. A alternativa D não é incorreta em si, mas não é a resposta esperada, pois a diretriz oferece ambas as opções. No entanto, como a questão tem uma única resposta, a C é a mais adequada.
Gabarito: letra C