Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Terapia Hormonal na Perimenopausa

Gabarito: letra C. Na perimenopausa, com função ovariana ainda intermitente, a conduta mais apropriada é a terapia hormonal cíclica com estrogênio e progesterona, após avaliação individualizada do risco-benefício — exatamente o que a alternativa C descreve. A paciente apresenta sintomas vasomotores intensos (ondas de calor, insônia, irritabilidade) que justificam a indicação de terapia hormonal, e a presença de útero íntegro exige a associação de progestagênio para proteção endometrial. A história familiar de câncer de mama em irmã aos 58 anos não contraindica a terapia hormonal, mas reforça a necessidade de avaliação criteriosa.

A perimenopausa é o período de transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva, caracterizado por ciclos menstruais irregulares, sintomas vasomotores e alterações hormonais decorrentes da depleção progressiva dos folículos ovarianos. Nessa fase, a produção de estradiol e progesterona torna-se errática, com períodos de anovulação intercalados por ciclos ovulatórios. Por isso, a abordagem terapêutica precisa considerar que a paciente ainda pode apresentar sangramentos e que o endométrio permanece sob estímulo estrogênico intermitente.

A terapia hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores moderados a intensos na perimenopausa. A decisão de iniciar a TH deve ser individualizada, considerando a intensidade dos sintomas, a idade da paciente, o tempo desde a menopausa e os fatores de risco cardiovascular e de câncer de mama. Na paciente com útero, a associação de progestagênio é obrigatória para prevenir hiperplasia endometrial, pois o estrogênio isolado, sem oposição, aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. O esquema cíclico (estrogênio contínuo com progestagênio por 12 a 14 dias por ciclo) é preferível na perimenopausa, pois reproduz o padrão fisiológico e reduz o risco de sangramento irregular.

A história familiar de câncer de mama é um fator a ser considerado na avaliação de risco, mas não contraindica a TH de forma absoluta. O risco aumentado de câncer de mama associado à TH combinada ocorre principalmente após 5 anos de uso, e o risco atribuível é pequeno. Na paciente com história familiar em parente de primeiro grau, a decisão deve ser compartilhada, pesando os benefícios no alívio dos sintomas contra os riscos potenciais. A alternativa D, que propõe evitar TH em qualquer paciente com história familiar, é uma generalização incorreta e não reflete a prática clínica baseada em evidências.

A alternativa A, que sugere esquema contínuo, não é a mais adequada na perimenopausa, pois o esquema contínuo é mais indicado na pós-menopausa, quando a paciente já não menstrua. Na perimenopausa, o esquema cíclico é preferível para manter um padrão de sangramento previsível e reduzir o risco de hiperplasia. A alternativa B, que propõe estrogênio isolado, é incorreta porque a paciente tem útero íntegro e o estrogênio sem oposição aumenta o risco de hiperplasia endometrial. A alternativa D, além de generalizar indevidamente a contraindicação, sugere fitoterápicos e antidepressivos como primeira linha, o que não é a conduta mais apropriada quando a TH é indicada e não há contraindicações absolutas.

A conduta mais apropriada, portanto, é a terapia hormonal cíclica com estrogênio e progesterona, após avaliação individualizada do risco-benefício, considerando a intensidade dos sintomas, a presença de útero e a história familiar de câncer de mama. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes de manejo do climatério, que recomendam a TH como primeira linha para sintomas vasomotores moderados a intensos, com ajuste do esquema conforme a fase da transição menopausal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O esquema contínuo de terapia hormonal combinada não é o mais apropriado na perimenopausa. O esquema contínuo é indicado preferencialmente na pós-menopausa, quando a paciente já não menstrua. Na perimenopausa, com função ovariana ainda intermitente, o esquema cíclico (estrogênio contínuo com progestagênio por 12 a 14 dias por ciclo) é preferível, pois reproduz o padrão fisiológico, mantém sangramentos previsíveis e reduz o risco de hiperplasia endometrial. A alternativa erra ao afirmar que o esquema contínuo "garante maior estabilidade do ciclo" — na verdade, o esquema cíclico é o que proporciona maior previsibilidade nessa fase.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A terapia hormonal estrogênica isolada é contraindicada em paciente com útero íntegro, pois o estrogênio sem oposição de progestagênio aumenta o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. A alternativa afirma que a paciente "ainda não apresenta risco aumentado de hiperplasia endometrial", o que é falso: mesmo na perimenopausa, o estrogênio isolado estimula o endométrio e o risco de hiperplasia está presente. A associação de progestagênio é obrigatória para proteção endometrial em qualquer mulher com útero, independentemente da fase da transição menopausal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia hormonal cíclica com estrogênio e progesterona é a conduta mais apropriada na perimenopausa. A paciente apresenta sintomas vasomotores intensos (ondas de calor, insônia, irritabilidade) que justificam a indicação de TH. O esquema cíclico é preferível nessa fase, pois a função ovariana ainda é intermitente e o padrão de sangramento deve ser previsível. A avaliação individualizada do risco-benefício é essencial, considerando a história familiar de câncer de mama (que não contraindica a TH, mas exige cautela) e a presença de útero (que obriga a associação de progestagênio). A alternativa C espelha exatamente essa conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa generaliza indevidamente ao afirmar que a terapia hormonal deve ser evitada em qualquer paciente com história familiar de câncer de mama. A história familiar é um fator de risco a ser considerado, mas não contraindica a TH de forma absoluta. A decisão deve ser individualizada, pesando os benefícios no alívio dos sintomas contra os riscos potenciais. Além disso, a alternativa sugere fitoterápicos e antidepressivos como primeira linha, o que não é a conduta mais apropriada quando a TH é indicada e não há contraindicações absolutas. Fitoterápicos têm eficácia limitada para sintomas vasomotores, e antidepressivos são opções para pacientes com contraindicação à TH, não para todas as pacientes com história familiar.

Gabarito: letra C