Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): manejo inicial

Gabarito: letra C. O quadro descrito é de estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) — glicemia 980 mg/dL, osmolaridade 360 mOsm/kg, sódio 152 mEq/L, sem cetose — e o manejo inicial correto combina reposição volêmica, reposição de potássio e insulinoterapia endovenosa contínua, com meta glicêmica de 200–250 mg/dL até a resolução do quadro. A conduta se baseia nos consensos de emergências hiperglicêmicas (ADA/EASD), que orientam exatamente essa tríade terapêutica.

O estado hiperosmolar hiperglicêmico é uma emergência metabólica que ocorre tipicamente em idosos com diabetes tipo 2, como o paciente do caso (72 anos). A fisiopatologia é a hiperglicemia extrema (> 600 mg/dL) que gera diurese osmótica, levando a desidratação intensa, hipernatremia e hiperosmolaridade. Diferentemente da cetoacidose diabética (CAD), no EHH há secreção residual de insulina suficiente para suprimir a cetogênese, mas insuficiente para controlar a glicemia — por isso os corpos cetônicos são negativos. A osmolaridade efetiva calculada (2 × Na + glicose/18) é o marcador central: valores > 320 mOsm/kg confirmam hiperosmolaridade, e o rebaixamento do nível de consciência correlaciona-se diretamente com esse valor.

O tratamento do EHH segue três pilares simultâneos, e é exatamente essa combinação que a alternativa C descreve:

1. Reposição volêmica — a prioridade absoluta. Inicia-se com solução salina 0,9% (isotônica) em ritmo rápido (1 L na primeira hora) para restaurar a volemia, pois a hipovolemia é a principal ameaça à vida. Só depois da estabilização hemodinâmica, se o sódio estiver elevado, troca-se para solução salina 0,45% (hipotônica) para corrigir o déficit de água livre.

2. Reposição de potássio — apesar do K+ sérico inicial de 4,1 mEq/L (normal), há depleção total de potássio no organismo, pois a diurese osmótica elimina grandes quantidades desse íon. O potássio sérico normal ou baixo é indicação de reposição precoce, pois a insulinoterapia e a correção da acidose (mesmo leve) deslocam o potássio para o intracelular, podendo causar hipocalemia grave e arritmias.

3. Insulinoterapia — após excluir hipocalemia (K+ < 3,3 mEq/L), inicia-se insulina regular em infusão contínua (0,1 UI/kg/h), sem necessidade de bólus inicial no EHH (diferente da CAD). O objetivo é reduzir a glicemia de forma gradual (50–75 mg/dL/h), e quando a glicemia atinge ~200–250 mg/dL, adiciona-se glicose à solução para evitar hipoglicemia, mantendo a glicemia nessa faixa até a resolução.

A grande pegadinha desta questão é a prioridade terapêutica. Muitos candidatos pensam que, diante de glicemia de 980 mg/dL, o primeiro passo é "atacar" a hiperglicemia com insulina. Na verdade, a reposição volêmica vem primeiro — a insulina só funciona adequadamente após a reidratação, e a correção rápida da glicemia sem volume adequado pode precipitar choque e piorar a hipernatremia. Além disso, a meta glicêmica no EHH não é a normoglicemia imediata, mas sim 200–250 mg/dL, para evitar oscilações osmóticas que causem edema cerebral.

Outro ponto crítico é a escolha da solução inicial. A alternativa A sugere salina 0,45% desde o início, o que é um erro grave: em paciente hipovolêmico, a solução hipotônica não expande adequadamente o volume intravascular e pode causar queda rápida da osmolaridade, com risco de edema cerebral. A regra é: primeiro salina 0,9% para restaurar a volemia; depois, conforme o sódio sérico, decide-se entre 0,45% ou 0,9%.

Guarde a sequência mental: volume → potássio → insulina → glicose quando glicemia < 250 mg/dL. É essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao indicar solução salina 0,45% como primeira escolha para reposição volêmica. Em paciente com hipovolemia intensa (desidratação grave, sonolência), a conduta inicial deve ser com solução salina 0,9% (isotônica), em ritmo rápido (1 L na primeira hora), para restaurar o volume circulatório. A solução 0,45% (hipotônica) só deve ser usada após a estabilização hemodinâmica, quando o sódio sérico estiver elevado, para corrigir o déficit de água livre. Além disso, a correção da hipernatremia não deve ser feita "nas primeiras 6 horas" de forma agressiva — em hipernatremia crônica (como no EHH), a correção deve ser lenta (≤ 0,5 mEq/L/h) para evitar edema cerebral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao priorizar o bólus inicial de insulina intravenosa como primeira medida. No EHH, a prioridade é a reposição volêmica; a insulina só deve ser iniciada após a reidratação inicial e após verificar o potássio sérico (excluir K+ < 3,3 mEq/L). Além disso, no EHH, o bólus de insulina geralmente não é necessário — inicia-se diretamente com infusão contínua (0,1 UI/kg/h). A alternativa também não menciona a reposição de potássio, que é parte essencial do manejo. A insulina sem volume adequado pode causar choque e piorar o quadro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o manejo do EHH: reposição volêmica (primeiro passo), reposição de potássio (apesar do K+ normal, há depleção total) e insulinoterapia endovenosa contínua (sem bólus, 0,1 UI/kg/h), com meta glicêmica de 200–250 mg/dL. Essa é exatamente a conduta recomendada pelos consensos (ADA/EASD) para emergências hiperglicêmicas. A meta de 200–250 mg/dL é crucial: quando a glicemia atinge esse valor, adiciona-se glicose à solução para evitar hipoglicemia, mantendo a glicemia nessa faixa até a resolução do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que "na ausência de cetoacidose, não ocorre depleção significativa de potássio". No EHH, há depleção total de potássio devido à diurese osmótica, mesmo com potássio sérico normal ou até elevado. A conduta correta é repor potássio precocemente quando o K+ sérico estiver normal ou baixo (como no caso, 4,1 mEq/L), pois a insulinoterapia e a correção da hiperglicemia deslocam o potássio para o intracelular, podendo causar hipocalemia grave e arritmias. A alternativa inverte a lógica: não se espera o K+ cair para < 3,5 mEq/L para repor — repõe-se antes, preventivamente.

Gabarito: letra C