Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Otimização do tratamento do diabetes tipo 2 em idoso com doença cardiovascular aterosclerótica

Gabarito: letra B. Em paciente idoso com DM2, doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e TFGe de 58 mL/min/1,73m², a recomendação atual é priorizar fármacos com benefício cardiovascular e renal comprovado — os análogos de GLP-1 e os iSGLT2. A alternativa B é a correta porque reconhece o benefício cardiovascular do análogo de GLP-1 e, ao mesmo tempo, alerta para o risco de inapetência e perda de massa magra, efeito adverso particularmente relevante neste paciente que já apresenta perda de apetite progressiva. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de recomendação.

O tratamento do diabetes tipo 2 evoluiu de uma abordagem centrada apenas na redução da HbA1c para uma estratégia que prioriza a proteção cardiovascular e renal, especialmente em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida. As diretrizes atuais, incluindo as da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association, recomendam que, para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica ou doença renal crônica, deve-se considerar o uso de um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) ou de um agonista do receptor de GLP-1 (arGLP1) com benefício estabelecido para essas condições, independentemente do controle glicêmico. Essa recomendação se baseia em grandes ensaios clínicos randomizados que demonstraram redução de eventos cardiovasculares maiores e de mortalidade cardiovascular, além de benefícios renais, com essas classes de medicamentos.

No caso específico do paciente em questão, temos um idoso de 78 anos, com IMC 27 kg/m² (sobrepeso), DM2 há 12 anos, em uso de metformina e sulfonilureia, com HbA1c de 7,8% (acima da meta individualizada, que para idosos com comorbidades pode ser até 8%, mas aqui há doença cardiovascular estabelecida, o que pode justificar meta mais rigorosa), doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, TFGe de 58 mL/min/1,73m² (doença renal crônica estágio 3a) e episódios recentes de hipotensão postural. Refere ainda perda de apetite progressiva.

A escolha entre iSGLT2 e arGLP1 deve levar em conta as características individuais. Os iSGLT2 têm benefício cardiovascular e renal comprovado, mas podem causar depleção de volume, hipotensão e desidratação, especialmente em idosos — o que é uma preocupação direta neste paciente que já apresenta hipotensão postural. Os arGLP1 também têm benefício cardiovascular comprovado, mas podem causar náuseas, vômitos e redução do apetite, levando à perda de peso e, potencialmente, à perda de massa magra — o que é uma preocupação neste paciente que já refere perda de apetite progressiva. A alternativa B reconhece exatamente esse trade-off: o benefício cardiovascular do arGLP1 e o risco de inapetência e perda de massa magra, que deve ser avaliado e monitorado.

A alternativa A está incorreta porque afirma que os iSGLT2 têm "ausência de risco de desidratação ou hipotensão", o que é falso — esses são efeitos adversos conhecidos e particularmente relevantes em idosos. A alternativa C está incorreta porque afirma que nenhum dos dois demonstrou benefício cardiovascular em pacientes acima de 75 anos, o que contraria as evidências atuais que mostram benefício em populações de alto risco cardiovascular, incluindo idosos. A alternativa D está incorreta porque restringe o uso desses fármacos apenas a pacientes com doença renal crônica avançada, quando na verdade eles são indicados principalmente pela proteção cardiovascular, independentemente do estágio da DRC (desde que a TFG seja adequada).

A pegadinha central desta questão é a banca explorar a confusão entre os efeitos adversos de cada classe: o candidato pode ser levado a escolher a alternativa A por associar iSGLT2 a benefício cardiovascular, sem perceber que a afirmação sobre ausência de risco de hipotensão é incorreta. Ou pode ser levado a escolher a alternativa C por acreditar que idosos não se beneficiam, quando as diretrizes recomendam justamente o contrário. A alternativa B é a mais equilibrada e correta, pois reconhece o benefício e o risco, alinhando-se à prática clínica baseada em evidências.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os iSGLT2 devem ser priorizados pela "maior eficácia no controle glicêmico em idosos frágeis" e pela "ausência de risco de desidratação ou hipotensão". O erro está na segunda parte: os iSGLT2 têm como efeitos colaterais conhecidos o risco de desidratação, hipotensão e depleção de volume, especialmente em idosos. O próprio material de apoio destaca que os ISGLT2 podem causar "risco de desidratação em idosos" e "depleção de volume, tontura, hipotensão". Neste paciente, que já apresenta hipotensão postural, essa classe exigiria cautela, não sendo a "ausência de risco" um argumento válido. Além disso, a eficácia no controle glicêmico não é superior às demais classes; o diferencial dos iSGLT2 é a proteção cardiovascular e renal, não a maior redução de HbA1c.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa B está correta porque reconhece que os análogos de GLP-1 são uma opção preferencial em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, devido aos benefícios cardiovasculares documentados em ensaios clínicos. Ao mesmo tempo, alerta para o risco de inapetência e perda de massa magra, que é um efeito adverso relevante, especialmente em idosos — e neste paciente, que já refere perda de apetite progressiva, esse risco deve ser cuidadosamente avaliado. A alternativa espelha a recomendação das diretrizes: considerar arGLP1 com benefício cardiovascular estabelecido, mas individualizando a decisão conforme as características do paciente. O termo "avaliando risco" é a chave: não se trata de contraindicar, mas de monitorar e ponderar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "nenhum deles demonstrou benefício cardiovascular significativo em pacientes acima de 75 anos". Isso é incorreto. As evidências atuais, incluindo meta-análises de ensaios clínicos randomizados, demonstram benefício cardiovascular dos iSGLT2 e arGLP1 em populações de alto risco cardiovascular, incluindo idosos. Não há uma restrição etária para o benefício; a recomendação é baseada na presença de doença cardiovascular aterosclerótica ou doença renal crônica, independentemente da idade. A alternativa tenta fazer o candidato acreditar que idosos não se beneficiam, o que contraria as diretrizes atuais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa restringe o uso de iSGLT2 e arGLP1 "apenas para pacientes idosos em estágio avançado de doença renal crônica", afirmando que "seus efeitos são restritos à nefroproteção". Isso é duplamente incorreto. Primeiro, esses fármacos são indicados principalmente pela proteção cardiovascular, não apenas renal. Segundo, eles são recomendados para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou doença renal crônica, independentemente do estágio da DRC (desde que a TFG seja adequada para uso — iSGLT2 contraindicados com TFG < 30 mL/min/1,73m², e arGLP1 com TFG < 30 mL/min/1,73m²). O paciente em questão tem TFGe de 58 mL/min/1,73m², o que permite o uso de ambas as classes, mas a indicação aqui é pela doença cardiovascular, não pela DRC avançada.

Gabarito: letra B