Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Hiponatremia: abordagem diagnóstica pelo estado volêmico

Gabarito: letra B. A hiponatremia do paciente é hipotônica e, pela associação de sódio urinário baixo (25 mEq/L) com osmolaridade urinária baixa (90 mOsm/kg), o diagnóstico é de hipovolemia — o rim está retendo sódio e água adequadamente em resposta à depleção de volume, com ADH fisiologicamente estimulado. A avaliação do estado volêmico e dos parâmetros urinários (sódio e osmolaridade) é o pilar da investigação etiológica da hiponatremia hipotônica.

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados e, na grande maioria dos casos, reflete um excesso de água corporal em relação ao sódio — ou seja, uma alteração no balanço hídrico. Para entender a causa, o primeiro passo é classificar a hiponatremia quanto à tonicidade. A hiponatremia verdadeira é necessariamente hipotônica (osmolaridade sérica < 280 mOsm/L). Existem, porém, situações em que o sódio está baixo sem hipotonicidade: na hiponatremia hipertônica (osmolaridade > 295 mOsm/L), causada por solutos que "puxam" água para o espaço extracelular, como na hiperglicemia importante — a cada aumento de 100 mg/dL na glicemia, o sódio sérico cai aproximadamente 1,6 mEq/L; e na hiponatremia isotônica (osmolaridade 280-295 mOsm/L), que corresponde às pseudo-hiponatremias, artefatos de medição em situações de hiperproteinemia ou hipertrigliceridemia.

No caso apresentado, a glicemia é de 146 mg/dL, o que causaria uma redução mínima do sódio (menos de 1 mEq/L), insuficiente para explicar o valor de 127 mEq/L. Portanto, trata-se de hiponatremia hipotônica verdadeira. A partir daí, a investigação se divide conforme o estado volêmico do paciente: hipervolêmico, euvolêmico ou hipovolêmico.

Nos pacientes hipervolêmicos (edemaciados), as causas clássicas são insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica — condições de baixo volume circulante efetivo que estimulam a liberação de ADH mesmo com osmolaridade reduzida. Nos pacientes euvolêmicos, a investigação prossegue com sódio e osmolaridade urinários: se o sódio urinário for < 25 mEq/L e a osmolaridade urinária < 100 mOsm/kg, o ADH está adequadamente suprimido, e deve-se pensar em ingesta excessiva de água (polidipsia primária) ou dietas com baixa carga de solutos; se o sódio urinário for > 40 mEq/L e a osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg, deve-se investigar hipotireoidismo e deficiência de glicocorticoide e, se negativos, o diagnóstico de exclusão é a síndrome da antidiurese inapropriada (SIADH). Nos pacientes hipovolêmicos, o rim responde à depleção de volume retendo sódio e água: o sódio urinário fica baixo (< 25-30 mEq/L), indicando perdas extrarrenais (gastrointestinais ou para o terceiro espaço), ou elevado (> 40 mEq/L), indicando perdas renais (diuréticos, insuficiência adrenal, síndrome cerebral perdedora de sal).

O paciente H.G. tem 82 anos, está internado por pneumonia e insuficiência cardíaca descompensada, em uso de furosemida (diurético de alça). Apesar do contexto de insuficiência cardíaca (que classicamente causa hiponatremia hipervolêmica), os dados laboratoriais apontam para outra direção: sódio urinário de 25 mEq/L e osmolaridade urinária de 90 mOsm/kg. A osmolaridade urinária baixa (< 100 mOsm/kg) indica que o ADH está suprimido — o rim está produzindo urina diluída. Isso é incompatível com SIADH (onde a osmolaridade urinária é alta, > 100 mOsm/kg, geralmente > 300) e com os estados hipervolêmicos de IC/cirrose/SD nefrótica (onde o ADH está elevado e a urina é concentrada). A combinação de sódio urinário baixo com osmolaridade urinária baixa é o padrão típico da hipovolemia: o rim, percebendo a depleção de volume, retém sódio (sódio urinário baixo) e, ao mesmo tempo, consegue excretar água livre (osmolaridade urinária baixa) porque o estímulo para ADH não é tão intenso quanto nos estados edematosos. No idoso, a depleção de volume pode ser silenciosa, mascarada pelo edema da insuficiência cardíaca, e o uso de furosemida é um fator de risco importante para hipovolemia.

A pegadinha central desta questão é o contexto de insuficiência cardíaca descompensada, que induz o candidato a pensar em hiponatremia hipervolêmica (alternativa A). No entanto, a avaliação laboratorial — sódio urinário baixo e osmolaridade urinária baixa — é o dado decisivo que aponta para hipovolemia. A banca explora exatamente a dissociação entre o contexto clínico (IC, edema) e os parâmetros laboratoriais que revelam a verdadeira fisiopatologia. Guarde o fluxo: hiponatremia hipotônica → avaliar volemia → se euvolêmico, usar sódio e osmolaridade urinários para diferenciar SIADH de polidipsia; se hipovolêmico, o sódio urinário baixo com osmolaridade baixa confirma a depleção de volume.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipervolemia (estados edematosos como IC, cirrose e síndrome nefrótica) causa hiponatremia por diluição, com ADH elevado e, portanto, osmolaridade urinária alta (> 100 mOsm/kg, geralmente > 300) e sódio urinário baixo (< 25 mEq/L). No paciente, a osmolaridade urinária de 90 mOsm/kg indica ADH suprimido, o que afasta a hipervolemia como causa. O contexto de IC descompensada é um distrator clássico: a banca oferece o cenário que "parece" hipervolêmico, mas os dados laboratoriais contradizem.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipovolemia leva à ativação de mecanismos compensatórios renais: retenção de sódio (sódio urinário < 25-30 mEq/L) e, dependendo do grau de depleção, estímulo de ADH. No entanto, a osmolaridade urinária de 90 mOsm/kg (< 100) indica que o ADH está suprimido, o que é compatível com hipovolemia leve a moderada, onde o rim ainda consegue excretar água livre. A combinação de sódio urinário baixo com osmolaridade urinária baixa é o padrão típico de perdas extrarrenais de sódio (gastrointestinais, terceiro espaço) ou de uso de diuréticos — exatamente o caso do paciente, que usa furosemida. No idoso, a depleção de volume pode ser mascarada pelo edema da IC, mas os parâmetros laboratoriais revelam a hipovolemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome da antidiurese inapropriada (SIADH) é um diagnóstico de exclusão em pacientes euvolêmicos, caracterizado por ADH inapropriadamente elevado. Isso resulta em osmolaridade urinária alta (> 100 mOsm/kg, frequentemente > 300) e sódio urinário > 40 mEq/L (devido à expansão volêmica que estimula a liberação de peptídeo natriurético). No paciente, a osmolaridade urinária de 90 mOsm/kg (< 100) indica ADH suprimido, o que exclui SIADH. Além disso, o paciente não é euvolêmico — tem IC descompensada, o que já afastaria o diagnóstico de SIADH pela avaliação clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de macrolídeo (azitromicina) não é causa de hiponatremia. Alguns medicamentos podem causar SIADH (como carbamazepina, ISRS, clorpromazina), mas os macrolídeos não estão entre eles. A alternativa tenta confundir o candidato ao associar o antibiótico em uso à hiponatremia, mas não há fundamento fisiopatológico para essa relação. A causa da hiponatremia é a hipovolemia, provavelmente relacionada ao uso de furosemida e à depleção de volume no idoso.

Gabarito: letra B