Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Estenose aórtica no idoso: abordagem diagnóstica inicial

Gabarito: letra D. O paciente apresenta quadro clássico de estenose aórtica grave sintomática (dispneia, tontura, dor torácica aos esforços, sopro sistólico em foco aórtico, estertores e turgência jugular por congestão). Nesse momento, a conduta é confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade com ecocardiografia transtorácica e BNP, e, se necessário, prosseguir com ecocardiograma de estresse com dobutamina para avaliar a reserva contrátil e a gravidade da estenose em casos de baixo fluxo/baixo gradiente — exatamente o que a alternativa D propõe.

A estenose aórtica é a valvopatia mais comum no idoso, geralmente por degeneração calcífica. A tríade clássica de sintomas — angina, síncope e dispneia — marca a transição para a fase sintomática, que tem prognóstico sombrio sem intervenção. O sopro característico é sistólico, de ejeção, crescendo-decrescendo, mais bem auscultado no foco aórtico (segundo espaço intercostal direito), podendo irradiar para as carótidas. No idoso, a apresentação pode ser atípica, com dispneia como equivalente anginoso, como neste caso.

O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, quantificar a gravidade (área valvar, gradiente médio, velocidade de pico) e avaliar a função ventricular. O BNP é útil para avaliar o componente de insuficiência cardíaca e auxiliar no prognóstico. Em pacientes com estenose aórtica grave de baixo fluxo e baixo gradiente (fração de ejeção reduzida), o ecocardiograma com estresse por dobutamina é indicado para distinguir estenose verdadeiramente grave de estenose moderada com disfunção ventricular, avaliando a reserva contrátil.

A alternativa A (seriar ECG e troponina) é apropriada para investigar síndrome coronariana aguda, mas o quadro aqui é mais sugestivo de valvopatia, e o ECG já foi realizado sem isquemia. A alternativa B (angiotomografia de coronárias) é um exame para doença arterial coronariana, não para valvopatia, e não é a primeira linha na investigação de estenose aórtica. A alternativa C (implante percutâneo de válvula aórtica) é um tratamento, não uma conduta diagnóstica inicial — antes de indicar qualquer intervenção, é preciso confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar imediatamente (alternativa C) ou de investigar doença coronariana (alternativas A e B), quando o passo correto é diagnosticar e estratificar antes de qualquer decisão terapêutica. O raciocínio clínico exige que se confirme a suspeita de estenose aórtica grave com exames não invasivos antes de considerar intervenção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Seriar eletrocardiografia e troponina é a conduta para investigar síndrome coronariana aguda (SCA). Embora o paciente tenha dor torácica e dispneia, o sopro de ejeção em foco aórtico e a congestão pulmonar apontam fortemente para estenose aórtica, não para SCA. O ECG já foi realizado e não mostra isquemia aguda. A troponina pode estar elevada em diversas condições (como estenose aórtica grave por desbalanço oferta-consumo), mas não é o exame que define a conduta neste momento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angiotomografia de coronárias é um exame para avaliar doença arterial coronariana obstrutiva. O quadro clínico, com sopro de ejeção em foco aórtico, é muito mais sugestivo de estenose aórtica. Além disso, a dispneia como equivalente anginoso é um conceito que se aplica à doença coronariana, mas aqui o exame físico direciona para a valvopatia. A estratificação não invasiva com angiotomografia não é o primeiro passo na investigação de estenose aórtica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) é um tratamento para estenose aórtica grave sintomática, não uma conduta diagnóstica inicial. Antes de indicar qualquer intervenção, é obrigatório confirmar o diagnóstico com ecocardiograma e avaliar a gravidade da estenose, a função ventricular e a reserva contrátil. Indicar TAVI neste momento, sem exames complementares, seria um erro grave de conduta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é solicitar ecocardiografia transtorácica e BNP para confirmar o diagnóstico de estenose aórtica, avaliar a gravidade (área valvar, gradientes) e a função ventricular, e avaliar o componente de insuficiência cardíaca (BNP). A depender do resultado — especialmente em casos de baixo fluxo/baixo gradiente com disfunção ventricular — pode-se indicar ecocardiograma com estresse por dobutamina para avaliar a reserva contrátil e distinguir estenose grave verdadeira de estenose moderada. Essa é a sequência diagnóstica correta antes de qualquer decisão terapêutica.

Gabarito: letra D