Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025
Medicina›Clínica Médica Humana
Código
vu093899
Banca
VUNESP
Órgão
HIAE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Pré-Requisito em Clínica Médica
Paciente do sexo feminino, portadora de artrite reumatoide, em uso de leflunomida, associada a prednisona 30 mg/dia há 3 meses, é internada por quadro de colecistite aguda, com indicação de cirurgia de urgência.Qual é a correta recomendação a ser dada à equipe cirúrgica no manejo perioperatório dessa paciente?
AAdministrar a dose habitual de corticoide pela manhã, seguida de dose adicional intravenosa de hidrocortisona antes do procedimento e a cada 8 horas, por 24 horas.
BManter a dose de corticoide de uso habitual da paciente, uma vez que 30 mg de prednisona uma vez ao dia não está associada à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
CPor se tratar de cirurgia de pequeno porte, ainda que exista supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, não há indicação de modificação da dose usual de corticoide.
DOrientar a postergar a cirurgia para avaliação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, por meio da dosagem de cortisol sérico pela manhã. Caso a dosagem seja < 5 μg/dL, indicar dose adicional de corticoide no perioperatório.
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GabaritoA — Administrar a dose habitual de corticoide pela manhã, seguida de dose adicional intravenosa de hidrocortisona antes do procedimento e a cada 8 horas, por 24 horas.
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Manejo perioperatório de corticoides em paciente com artrite reumatoide
Gabarito: letra A. A paciente em uso de prednisona 30 mg/dia há 3 meses apresenta supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), e a recomendação correta é administrar a dose habitual de corticoide pela manhã, seguida de dose adicional intravenosa de hidrocortisona antes do procedimento e a cada 8 horas, por 24 horas. Essa conduta visa prevenir a insuficiência adrenal aguda (crise adrenal) durante o estresse cirúrgico, conforme as diretrizes de manejo perioperatório de pacientes em uso crônico de glicocorticoides.
O uso crônico de glicocorticoides, especialmente em doses suprafisiológicas (acima de 5-7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente) por mais de 3 semanas, suprime o eixo HHA. Isso ocorre porque o excesso de corticoide exógeno inibe a liberação de CRH (hormônio liberador de corticotrofina) e ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) pela hipófise, levando à atrofia da zona fasciculada do córtex adrenal e à redução da produção endógena de cortisol. Durante situações de estresse, como uma cirurgia, a demanda por cortisol aumenta drasticamente, e o paciente com eixo suprimido não consegue elevar a produção endógena, podendo evoluir com hipotensão refratária, choque e óbito — a chamada crise adrenal.
A conduta perioperatória depende da dose e da duração do uso de corticoide, bem como do porte cirúrgico. Para cirurgias de grande porte (como colecistectomia), a recomendação é administrar a dose habitual de corticoide pela manhã, seguida de dose adicional intravenosa de hidrocortisona antes do procedimento e a cada 8 horas, por 24 horas. Essa abordagem é baseada na necessidade de suprir a demanda aumentada de cortisol durante o estresse cirúrgico, prevenindo a crise adrenal.
A tabela abaixo resume as recomendações de suplementação de glicocorticoide conforme o porte cirúrgico, conforme as diretrizes atuais:
Porte cirúrgico
Exemplos
Dose adicional de hidrocortisona
Pequeno porte
Herniorrafia, colonoscopia
25 mg IV no dia do procedimento
Médio porte
Colecistectomia, hemicolectomia
50-75 mg IV no dia do procedimento
Grande porte
Cirurgia cardíaca, ressecção hepática
50 mg IV a cada 6 horas por 24-48 horas
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato ao afirmar que 30 mg de prednisona não causa supressão do eixo HHA (alternativa B) ou que cirurgia de pequeno porte não requer ajuste (alternativa C). Na verdade, qualquer dose acima de 5-7,5 mg/dia por mais de 3 semanas pode suprimir o eixo, e mesmo cirurgias de pequeno porte podem exigir suplementação, dependendo da dose e duração do uso. A alternativa D erra ao sugerir postergar a cirurgia para avaliação do eixo, o que não é recomendado em cirurgia de urgência.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque reflete a conduta recomendada para pacientes em uso crônico de glicocorticoides submetidos a cirurgia de grande porte. A paciente usa prednisona 30 mg/dia há 3 meses, o que caracteriza supressão do eixo HHA. A recomendação é administrar a dose habitual de corticoide pela manhã, seguida de dose adicional intravenosa de hidrocortisona antes do procedimento e a cada 8 horas, por 24 horas. Essa conduta visa prevenir a insuficiência adrenal aguda durante o estresse cirúrgico, garantindo níveis adequados de cortisol para a resposta ao estresse.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta ao afirmar que 30 mg de prednisona uma vez ao dia não está associada à supressão do eixo HHA. Na verdade, doses acima de 5-7,5 mg/dia de prednisona por mais de 3 semanas podem suprimir o eixo HHA. A paciente usa 30 mg/dia há 3 meses, o que claramente suprime o eixo. Portanto, a dose habitual não deve ser mantida sem ajuste, pois há risco de crise adrenal durante o estresse cirúrgico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta ao afirmar que, por se tratar de cirurgia de pequeno porte, não há indicação de modificação da dose usual de corticoide, mesmo com supressão do eixo HHA. Embora cirurgias de pequeno porte possam exigir menos suplementação, a recomendação atual é que, em pacientes com supressão do eixo, mesmo cirurgias de pequeno porte podem necessitar de dose adicional de corticoide, dependendo da dose e duração do uso. A colecistectomia é considerada cirurgia de médio porte, e a suplementação é indicada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta ao sugerir postergar a cirurgia para avaliação do eixo HHA por meio da dosagem de cortisol sérico pela manhã. Em cirurgia de urgência, como colecistite aguda, não se deve postergar o procedimento para avaliação do eixo. A conduta correta é administrar a dose habitual de corticoide e suplementar com hidrocortisona no perioperatório, sem necessidade de dosagem de cortisol. A dosagem de cortisol pode ser útil em situações eletivas, mas não em urgências.