Paciente de 65 anos dá entrada ao pronto atendimento por convulsões tônico clônicas generalizadas. Relato do pré-hospitalar de que o paciente apresentou 4 crises com duração aproximada de 3 minutos durante o trajeto, sem recuperação no nível de consciência. Atualmente, encontra-se sem abertura ocular, sem resposta motora ou verbal. Realizada glicemia capilar com resultado de 160 mg/dL e 10 mg de diazepam endovenoso, seguida de fenitoína 20 mg/kg em taxa de infusão 50 mg/min, sem mudança do quadro clínico.Qual é a abordagem adequada a partir desse momento?
AAdministrar mais 10 mg/kg de fenitoína, coletar exames laboratoriais, incluindo eletrólitos, função renal e hepática, e encaminhar para tomografia de crânio assim que possível.
BPor se tratar de um potencial quadro de acidente vascular encefálico, com possível tempo de trombólise, deve-se encaminhar o paciente imediatamente para a ressonância magnética com estudo de perfusão para avaliar trombólise.
CManter o paciente em monitorização contínua, com exame neurológico detalhado seriado nos próximos 120 minutos, pela alta probabilidade de o paciente encontrar-se em pós-ictal, devendo-se postergar ao máximo a intubação orotraqueal. Assim que estável, encaminhar para realização de exame de imagem para descartar acometimentos estruturais.
DDada a aparente ausência de resposta ao tratamento instituído, deve-se revisar o quadro clínico, comorbidades, medicações em uso e solicitar um eletroencefalograma contínuo antes de qualquer medida adicional, evitando sobremedicação que acarrete em deterioração clínica.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoA — Administrar mais 10 mg/kg de fenitoína, coletar exames laboratoriais, incluindo eletrólitos, função renal e hepática, e encaminhar para tomografia de crânio assim que possível.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Estado de mal epiléptico: abordagem após falha da segunda linha
Gabarito: letra A. O paciente apresenta estado de mal epiléptico (EME) refratário à primeira e segunda linha de tratamento (benzodiazepínico e fenitoína), pois permanece sem recuperação da consciência após múltiplas crises. A conduta adequada é administrar dose adicional de fenitoína (10 mg/kg), coletar exames laboratoriais para investigar causas metabólicas e estruturais, e encaminhar para tomografia de crânio para excluir lesão aguda — exatamente o que a alternativa A descreve. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou prematuras para este cenário.
O estado de mal epiléptico é definido operacionalmente por um tempo T1 (a partir do qual a crise não cessa espontaneamente) e um tempo T2 (a partir do qual ocorre lesão neuronal). Para crises tônico-clônicas generalizadas, o T1 é de 5 minutos. O paciente do caso teve 4 crises de 3 minutos cada, sem recuperação da consciência entre elas — caracterizando EME. O tratamento segue uma sequência escalonada: primeira linha com benzodiazepínicos (diazepam 10 mg EV), segunda linha com anticonvulsivantes parenterais (fenitoína 20 mg/kg a 50 mg/min), e terceira linha com anestésicos/sedativos em infusão contínua (como propofol ou midazolam), geralmente com necessidade de intubação orotraqueal.
O paciente recebeu diazepam e fenitoína na dose correta (20 mg/kg), mas não respondeu. Isso configura EME refratário. A conduta imediata inclui: (1) administrar dose adicional de fenitoína (10 mg/kg), pois a dose inicial pode não ter atingido níveis terapêuticos; (2) coletar exames laboratoriais (eletrólitos, função renal e hepática) para investigar causas metabólicas; (3) encaminhar para tomografia de crânio para excluir lesão estrutural aguda, como AVC ou TCE. A alternativa A contempla todos esses passos.
A alternativa B é incorreta porque, embora o AVC seja uma causa comum de epilepsia no idoso, o paciente está em EME ativo e a prioridade é controlar as crises, não realizar ressonância magnética com perfusão para avaliar trombólise. A alternativa C é incorreta porque postergar a intubação orotraqueal em um paciente com EME refratário é perigoso — a via aérea deve ser protegida se houver risco de aspiração ou depressão respiratória. A alternativa D é incorreta porque solicitar EEG contínuo antes de qualquer medida adicional atrasa o tratamento — o EEG é útil para diagnosticar EMENC, mas não substitui a necessidade de controlar as crises e investigar causas agudas.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o paciente está em EME refratário e que a conduta correta é escalonar o tratamento, não apenas observar ou solicitar exames complementares sem agir. A banca explora a confusão entre EME refratário e pós-ictal prolongado, e entre a necessidade de imagem e a urgência do controle das crises.
11ª linha: benzodiazepínico
22ª linha: fenitoína 20 mg/kg
3Refratário: dose adicional 10 mg/kg
43ª linha: anestésico + IOT
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque descreve a conduta adequada para EME refratário: administrar dose adicional de fenitoína (10 mg/kg), coletar exames laboratoriais (eletrólitos, função renal e hepática) para investigar causas metabólicas, e encaminhar para tomografia de crânio para excluir lesão estrutural aguda. A dose inicial de fenitoína (20 mg/kg) pode não ter atingido níveis terapêuticos, e uma dose adicional é recomendada. A coleta de exames e a imagem são essenciais para identificar a causa subjacente do EME.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B é incorreta porque, embora o AVC seja uma causa comum de epilepsia no idoso, o paciente está em EME ativo e a prioridade é controlar as crises, não realizar ressonância magnética com perfusão para avaliar trombólise. A RM com perfusão é indicada para avaliar elegibilidade para trombectomia em AVC isquêmico, mas não é a conduta imediata em um paciente com EME refratário. Além disso, o paciente não apresenta sinais focais que sugiram AVC agudo, e a trombólise não é indicada durante EME.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C é incorreta porque postergar a intubação orotraqueal em um paciente com EME refratário é perigoso. O paciente está sem resposta motora ou verbal, com risco de aspiração e depressão respiratória. A intubação pode ser necessária para proteger a via aérea e permitir a administração de drogas de terceira linha (anestésicos/sedativos em infusão contínua). Além disso, o paciente não está em pós-ictal — ele está em EME refratário, e a observação por 120 minutos sem intervenção é inadequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D é incorreta porque solicitar EEG contínuo antes de qualquer medida adicional atrasa o tratamento. O EEG é útil para diagnosticar EMENC, mas não substitui a necessidade de controlar as crises e investigar causas agudas. O paciente já recebeu diazepam e fenitoína sem resposta, e a conduta correta é escalonar o tratamento (dose adicional de fenitoína ou drogas de terceira linha), não apenas observar. A revisão do quadro clínico e comorbidades é importante, mas não deve atrasar a intervenção.