Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e obesidade: o papel da semaglutida

Gabarito: letra D. A paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) — FEVE 52%, E/e' 17, massa de VE aumentada, BNP elevado — associada a obesidade (IMC 38 kg/m²). Com base nos estudos mais recentes (STEP-HFpEF e STEP-HFpEF DM), a introdução de semaglutida é a modificação de prescrição indicada, pois demonstrou redução de sintomas, melhora da capacidade funcional e perda de peso nessa população específica. As demais alternativas não se justificam: a paciente já está em uso de diurético e iSGLT2 (empagliflozina), não há indicação formal de enalapril ou finerenona neste cenário, e a suspensão da furosemida seria prejudicial diante da congestão evidente.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é definida pela presença de sintomas e/ou sinais de IC com FEVE ≥ 50%, associada a evidências de disfunção diastólica ou pressões de enchimento elevadas. No caso, a paciente apresenta dispneia aos pequenos esforços, tosse noturna, edema de membros inferiores, estertores crepitantes em bases e turgência jugular — sinais clássicos de congestão. O ecocardiograma mostra FEVE de 52% (preservada), E/e' de 17 (elevado, indicando pressão de enchimento do VE aumentada), massa de VE de 150 g/m² (hipertrofia ventricular esquerda) e PSAP de 40 mmHg (hipertensão pulmonar leve). O BNP de 200 pg/mL está elevado, corroborando o diagnóstico. A obesidade (IMC 38 kg/m²) é um fator de risco importante e um fenótipo específico de ICFEp, com fisiopatologia que envolve inflamação, resistência à insulina e sobrecarga de volume.

Os estudos STEP-HFpEF e STEP-HFpEF DM avaliaram especificamente pacientes com ICFEp e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), randomizados para semaglutida 2,4 mg ou placebo, por 52 semanas. Os desfechos primários foram a mudança no escore KCCQ-CSS (qualidade de vida) e a mudança no peso corporal. A semaglutida demonstrou melhora significativa em ambos os desfechos, além de melhora na distância do teste de caminhada de 6 minutos e redução de eventos adversos graves. Esses resultados posicionam a semaglutida como uma terapia específica para o fenótipo de ICFEp com obesidade, sendo essa a modificação de prescrição mais alinhada às evidências atuais.

A paciente já está em uso de furosemida 40 mg 2x/dia (diurético de alça, adequado para controle da congestão) e empagliflozina 10 mg/dia (iSGLT2, que demonstrou benefício em ICFEp no estudo EMPEROR-Preserved). A introdução de enalapril (IECA) não é uma terapia com evidência robusta para ICFEp — os estudos com IECA/BRA não mostraram redução de mortalidade nessa população. A finerenona (antagonista mineralocorticoide não esteroidal) tem evidência em doença renal crônica e diabetes (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD), mas não há indicação formal para ICFEp sem essas comorbidades específicas. A suspensão da furosemida seria um erro grave, pois a paciente apresenta sinais claros de congestão (estertores, turgência jugular, edema) e o diurético é essencial para o controle sintomático.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a paciente ter ICFEp, o diferencial é a obesidade — e é exatamente para esse subgrupo que a semaglutida tem indicação baseada em evidência. As alternativas A, B e C são distratores que parecem plausíveis, mas não se aplicam ao caso: enalapril e finerenona não têm indicação formal para ICFEp neste contexto, e a suspensão do diurético contraria a lógica do tratamento da congestão. A semaglutida, por outro lado, ataca a causa subjacente (obesidade) e melhora os sintomas de IC, sendo a escolha correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A introdução de enalapril (IECA) não é indicada neste caso. Embora os IECA sejam recomendados para IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), não há evidência de benefício em ICFEp — os estudos com IECA/BRA nessa população não demonstraram redução de mortalidade ou hospitalização. A paciente tem FEVE preservada (52%), portanto a terapia neuro-hormonal clássica não se aplica. Além disso, a paciente já está em uso de empagliflozina, que é a terapia com evidência mais recente para ICFEp.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A finerenona é um antagonista mineralocorticoide não esteroidal com evidência em doença renal crônica e diabetes mellitus tipo 2 (estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD). Não há indicação formal para ICFEp sem essas comorbidades específicas. A paciente tem creatinina 1,4 mg/dL e potássio 5,1 mg/dL (limítrofe), o que aumentaria o risco de hipercalemia com a introdução de um antagonista mineralocorticoide. Portanto, a finerenona não é a modificação de prescrição indicada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A suspensão da furosemida seria um erro grave. A paciente apresenta sinais inequívocos de congestão: estertores crepitantes em bases, turgência jugular, edema de membros inferiores, dispneia aos pequenos esforços e tosse noturna. O BNP elevado (200 pg/mL) confirma a sobrecarga de volume. A furosemida é o diurético de alça essencial para o controle sintomático da congestão, e sua suspensão levaria a uma descompensação clínica. Não há qualquer indicação para suspender o diurético neste cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A introdução de semaglutida é a modificação de prescrição correta. A paciente tem ICFEp (FEVE 52%, E/e' 17, massa de VE aumentada) associada a obesidade (IMC 38 kg/m²). Os estudos STEP-HFpEF e STEP-HFpEF DM demonstraram que a semaglutida 2,4 mg, em pacientes com ICFEp e obesidade, melhora significativamente a qualidade de vida (KCCQ-CSS), promove perda de peso, melhora a capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos) e reduz eventos adversos. Essa é a terapia específica para o fenótipo de ICFEp com obesidade, sendo a escolha mais alinhada às evidências atuais.

Gabarito: letra D