Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Colite ulcerativa aguda grave: conduta inicial

Gabarito: letra B. O paciente apresenta colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove-Witts: > 6 evacuações sanguinolentas/dia, febre, taquicardia, anemia, PCR elevada), e a conduta inicial de escolha é o corticosteroide intravenoso (metilprednisolona ou hidrocortisona), conforme diretrizes de gastroenterologia. As demais opções (budesonida oral, azatioprina isolada e infliximabe em dose única imediata) não são a primeira linha nesse cenário de gravidade.

A colite ulcerativa (CU) é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica que acomete tipicamente o reto e o cólon, de forma contínua e ascendente. O quadro clínico clássico inclui diarreia sanguinolenta, urgência evacuatória, dor abdominal em cólica e, nos surtos graves, manifestações sistêmicas como febre, taquicardia e perda de peso. O diagnóstico é firmado pela associação de sintomas, marcadores inflamatórios elevados (PCR, calprotectina fecal), achados endoscópicos (úlceras extensas e profundas, friabilidade, perda do padrão vascular) e exclusão de causas infecciosas (coprocultura, pesquisa de toxina de Clostridioides difficile).

A classificação de gravidade é essencial para definir a conduta. Os critérios de Truelove-Witts, amplamente utilizados, definem a colite grave pela presença de: mais de 6 evacuações sanguinolentas por dia, febre > 37,5 °C, FC > 90 bpm, Hb < 10,5 g/dL e VHS > 30 mm/h. O paciente do caso preenche todos esses critérios (10-12 evacuações/dia, T 38,9 °C, FC 118 bpm, Hb 8,9 g/dL), configurando um surto grave. Além disso, a colonoscopia mostrou úlceras extensas e profundas em cólon direito, e a TC evidenciou espessamento difuso com hipercaptação mucosa — achados compatíveis com atividade inflamatória intensa, sem complicações como abscesso ou perfuração.

Nesse contexto, a primeira linha de tratamento para colite ulcerativa aguda grave é o corticosteroide intravenoso, na dose de metilprednisolona 40-60 mg/dia ou hidrocortisona 300-400 mg/dia, por via parenteral. Essa conduta visa controlar rapidamente a inflamação e evitar a progressão para complicações como megacólon tóxico ou perfuração. A resposta deve ser avaliada em 3-5 dias; se não houver melhora, considera-se a terapia de resgate com infliximabe (anti-TNF) ou ciclosporina. A budesonida oral é um corticosteroide de ação tópica, com baixa biodisponibilidade sistêmica, indicada para doença leve a moderada — não tem papel no surto grave. A azatioprina é um imunossupressor de ação lenta (8-12 semanas para efeito), usada como manutenção de remissão, nunca como terapia inicial do surto agudo. O infliximabe, embora seja uma opção de resgate, não é a primeira escolha; ele é reservado para casos refratários aos corticosteroides ou como ponte para cirurgia.

A distinção crucial que a banca explora é entre terapia de indução da remissão (corticosteroide sistêmico) e terapia de manutenção (azatioprina, biológicos) ou terapia tópica (budesonida). No surto grave, a prioridade é a indução rápida com corticosteroide IV. A falha terapêutica (ausência de resposta em 3-5 dias) ou a deterioração clínica indicam a escalada para infliximabe ou ciclosporina, e a falha destes leva à colectomia. A azatioprina, por sua vez, é iniciada após a remissão, como estratégia de manutenção, e não deve ser usada isoladamente no surto agudo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A budesonida oral é um corticosteroide de liberação ileal, com alta afinidade pelo receptor e baixa biodisponibilidade sistêmica. É indicada para colite ulcerativa leve a moderada, especialmente com acometimento do cólon direito e íleo terminal. No surto grave, com comprometimento extenso e sintomas sistêmicos, a budesonida não é eficaz, pois sua ação é predominantemente tópica e não atinge concentrações sistêmicas suficientes para controlar a inflamação difusa. A conduta correta seria o corticosteroide intravenoso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O corticosteroide intravenoso (metilprednisolona 40-60 mg/dia ou hidrocortisona 300-400 mg/dia) é a primeira linha de tratamento para colite ulcerativa aguda grave, conforme os critérios de Truelove-Witts. O paciente preenche os critérios de gravidade (febre, taquicardia, anemia, > 6 evacuações/dia, PCR elevada), e a via intravenosa garante rápida absorção e efeito sistêmico, essencial para controlar a inflamação e prevenir complicações. A resposta deve ser avaliada em 3-5 dias; se refratário, parte-se para terapia de resgate (infliximabe ou ciclosporina).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A azatioprina é um imunossupressor (antimetabólito da purina) que atua inibindo a proliferação de linfócitos. Seu início de ação é lento, levando de 8 a 12 semanas para atingir efeito terapêutico pleno. Por isso, é utilizada como terapia de manutenção da remissão, e não como tratamento de indução no surto agudo. Iniciá-la isoladamente no surto grave não traria benefício imediato e deixaria o paciente sem controle inflamatório adequado, aumentando o risco de complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O infliximabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF, eficaz na colite ulcerativa grave. No entanto, ele é considerado terapia de resgate para pacientes que não respondem ao corticosteroide intravenoso após 3-5 dias de tratamento, ou como ponte para cirurgia em casos fulminantes. Não é a conduta inicial de escolha, pois o corticosteroide IV permanece como primeira linha. Além disso, a administração de infliximabe em dose única imediata, sem avaliação da resposta ao corticosteroide, não é a prática recomendada pelas diretrizes.

Gabarito: letra B — corticosteroide intravenoso é a conduta inicial adequada para colite ulcerativa aguda grave.